认识幼年特发性关节炎：类型、治疗与新希望

目录

• 什么是幼年特发性关节炎？
• 幼年特发性关节炎的分类与流行病学
• 诊断与鉴别诊断
• 一般治疗策略
• 少关节型幼年特发性关节炎
• 多关节型幼年特发性关节炎
• 附着点炎相关关节炎
• 银屑病性幼年特发性关节炎
• 全身型幼年特发性关节炎
• 主要并发症与监测
• 未来方向与研究
• 信息来源

什么是幼年特发性关节炎？

幼年特发性关节炎（JIA）是一组儿童期起病的慢性炎症性关节炎的总称。“特发性”指病因尚未明确，“关节炎”则指关节的炎症反应。2000年之前，该病预后较差，约25-40%的确诊儿童会发展为中重度疾病，常导致关节破坏、畸形和功能障碍等终身并发症。

自1999年起，随着新型抗炎药和生物类改善病情抗风湿药（DMARDs）的问世，幼年特发性关节炎的治疗格局发生重大转变。这些先进疗法显著降低了既往常见的关节损伤和功能障碍风险。本文将系统介绍幼年特发性关节炎的不同类型、治疗方法及最新研究进展。

幼年特发性关节炎的分类与流行病学

幼年特发性关节炎是儿童常见的慢性疾病之一，但其确切发病率和患病率尚不明确。不同研究方法、地域及种族人群的报告数据存在较大差异。目前最佳数据显示，欧美地区患病率约为每10万名儿童30例，其他地区可能更高。

目前临床采用国际风湿病学会联盟（ILAR）约20年前制定的分类系统，将患者分为不同亚型，以标准化研究和治疗。主要类别包括：

• 少关节型（40-50%）：累及不超过4个关节
• 类风湿因子阴性多关节型（15-20%）：累及5个及以上关节
• 类风湿因子阳性多关节型（5%）：多关节受累且存在特定抗体
• 附着点炎相关关节炎（9-19%）：伴肌腱骨骼附着点炎症
• 银屑病性关节炎（2-5%）：与银屑病相关
• 全身型（10-20%）：伴发热等全身症状

近年来基于疾病生物学机制的新认知，已提出修订分类系统的建议，但新标准尚待最终确定和验证。

诊断与鉴别诊断

幼年特发性关节炎的诊断颇具挑战性，因缺乏特异性诊断标志物。医生需通过详细评估排除其他类似疾病。临床表现因年龄和亚型而异，反映遗传、表观遗传及环境感染等多因素交互作用。

需排除的疾病包括：

• 感染性疾病：细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、多种病毒感染及莱姆关节炎等
• 感染后疾病：急性风湿热、链球菌感染后反应性关节炎等
• 肿瘤性疾病：白血病、神经母细胞瘤、淋巴瘤、骨肿瘤等
• 其他自身免疫病：系统性红斑狼疮、炎症性肠病相关关节炎等
• 自身炎症性疾病：周期性发热综合征、非细菌性骨髓炎
• 非炎症性疾病：创伤、过度使用综合征、过度活动综合征
• 骨骼疾病：缺血性坏死、骨骼发育不良等
• 免疫缺陷病：多种先天性免疫异常
• 疼痛放大综合征：幼年纤维肌痛等

一般治疗策略

1999年后问世的新药彻底改变了治疗格局。非甾体抗炎药（NSAIDs）常用于缓解疼痛，但多数患者需联合传统合成DMARDs、生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs以实现疾病控制。

全身性糖皮质激素仅作为严重病例启用DMARD前的短期“桥接治疗”。现代策略强调早期持续抑制炎症，预防关节损伤和复发。

肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂是首批证实有效的生物制剂。近年来针对不同亚型特异通路开发了更精准的疗法：

• 白细胞介素-1/6抑制剂用于全身型
• 白细胞介素-17抑制剂用于附着点炎相关型

局限性病变可考虑局部糖皮质激素治疗。具体方案遵循临床研究证据和专家共识指南。

少关节型幼年特发性关节炎

此型最常见（40-50%），特征为发病前6个月内累及≤4个关节。好发于1-5岁女孩，多伴抗核抗体（ANA）阳性。

约半数患者表现为单关节炎（多为膝关节）。病程分两类：

• 50%为持续性少关节型，受累关节≤4个，停药缓解可能性大
• 50%发展为扩展性少关节型（6个月后关节数≥5），缓解率低

早期腕/踝关节受累及血沉升高提示扩展风险。30%患者可能并发慢性前葡萄膜炎（眼内炎症）。

一线治疗为关节内糖皮质激素注射。无效者加用传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤）±生物制剂（如TNF抑制剂）。

多关节型幼年特发性关节炎

分为类风湿因子（RF）阴性和阳性两型。RF阴性型占15-20%，发病双峰于1-3岁和8岁后，女童多见，累及>4个关节。

6岁以下者葡萄膜炎风险高，50%ANA阳性（RF阴性）。新分类建议将扩展性少关节型、RF阴性多关节型与成人血清阴性类风湿关节炎归为同一疾病谱系。

治疗首选传统合成DMARDs。2-3个月无效者联用生物制剂（通常TNF抑制剂）。3-6个月未控者可换用靶向合成DMARD或其他生物制剂。

RF阳性型仅占5%，罕见于9岁以下儿童，需RF阳性确诊。常伴抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPAs），易进展为侵袭性破坏性关节炎，类似成人RF阳性类风湿关节炎。治疗需更早启用传统合成DMARDs联合生物制剂。

附着点炎相关关节炎

以肌腱韧带骨附着点炎症为特征，占9-19%（东亚达33%）。常伴滑膜炎，好发于髌骨周及跟骨。属于幼年脊柱关节炎谱系，男童多见，6岁前罕见。

40-60%青春期出现中轴受累（骶髂关节炎/脊柱炎）。30%初诊MRI即见无症状骶髂关节炎。HLA-B27阳性者病情更重，易伴骶髂关节炎和急性前葡萄膜炎。

NSAIDs可缓解症状，控制不佳者用柳氮磺吡啶或TNF抑制剂。确诊骶髂关节炎需启用生物制剂（通常TNF抑制剂），无效者可换用白细胞介素-17抑制剂。

银屑病性幼年特发性关节炎

发病双峰（2-4岁和10岁后），早发者女男比3:1，占2-5%。表现多样：部分类似少关节型，部分趋近附着点炎型。多数关节炎先于银屑病皮损出现。

特征包括指甲改变（点状凹陷、甲剥离）和指炎（腊肠指）。治疗同少关节型/RF阴性多关节型，伴附着点炎需加用靶向治疗。同样需定期眼科筛查葡萄膜炎。

全身型幼年特发性关节炎

欧美占10-20%，亚非拉地区更常见。男女均等，好发于1-5岁。核心特征包括：

• 高热（常>39°C）
• 鲑鱼粉色皮疹（热出疹现）
• 浆膜炎
• 肝脾淋巴结肿大
• 炎症标志物显著升高

本质为自身炎症而非自身免疫病。可并发巨噬细胞活化综合征（MAS）等危重症。白细胞介素-1/6抑制剂革新了治疗，显著改善预后，但多需长期用药。

关键并发症与监测

慢性前葡萄膜炎需重点关注，初期常无症状但可致永久视力损害。少关节型发生率约30%，其他型亦常见于年轻ANA阳性女孩。高危者需每3-6个月眼科筛查。

骨骼畸形（如颞下颌关节受累致面部不对称）、生长障碍（疾病或激素治疗所致）及骨质疏松均为常见问题。需保证钙/维生素D摄入和负重运动。

多数患者难以实现停药缓解，需持续治疗至成年。青少年向成人风湿科过渡的管理项目对维持病情控制至关重要。

未来方向与研究

国际协作网络正推动研究快速发展，重点领域包括：

• 精准医疗：基于生物学特征个体化治疗
• 生物标志物：预测病程、疗效和并发症
• 撤药策略：明确缓解后减停时机
• 长期结局：儿童期疾病及治疗的成人期影响
• 新靶点药物：针对特定炎症通路

近二十年治疗进步使幼年特发性关节炎从致残性疾病转为可控疾病，成为现代儿科重要成功典范。持续研究将进一步改善患儿预后和生活质量。

来源信息

原文标题：幼年特发性关节炎
作者：Christy I. Sandborg, M.D., Grant S. Schulert, M.D., Ph.D., Yukiko Kimura, M.D.
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025;393:162-74
DOI：10.1056/NEJMra2402073

本文基于《新英格兰医学杂志》发表的同行评审研究，以患者友好方式呈现复杂医学概念，完整保留了原始数据与临床信息。