这项涵盖全球20个国际中心、34位顶尖神经内分泌肿瘤专家的全面调查显示，肺类癌的治疗策略在全球范围内存在显著差异。专家们指出，在外科手术方式、术后辅助治疗的应用及长期随访方案等方面存在明显的共识不足。研究强调了组建专业多学科团队的紧迫性，并证实高达91%的专家强烈支持开展临床试验，以制定针对此类罕见肿瘤（尤其是5年生存率可能降至50-70%的高危病例）的循证医学指南。
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认识肺类癌：专科中心的当前实践与未来方向
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引言：什么是肺类癌？
肺类癌是一种罕见的神经内分泌肿瘤，起源于支气管肺道的特化细胞。这类肿瘤仅占所有肺癌的1-3%，却占全身神经内分泌肿瘤的约30%。近年来，医生观察到典型和非典型肺类癌的诊断数量均有增加，这很可能得益于检测技术的进步和医疗专业人员意识的提高。
世界卫生组织的分类系统目前将肺类癌分为三大主要类别。最新分类包含一个具有非典型形态的亚组，其有丝分裂计数较高（每2mm²超过10次细胞分裂）和/或Ki67标记指数较高（大于30%），提示细胞增殖更为活跃。这一区分在临床上至关重要，因为即便经过规范的手术治疗，非典型类癌的5年生存率也仅为50-70%，显著低于典型类癌约90%的生存率。
肺类癌患者常表现为咳嗽、咯血或反复呼吸道感染等症状。然而，相当一部分病例是在因其他疾病进行影像学检查时偶然发现的。与其他肺癌相比，肺神经内分泌肿瘤患者通常诊断年龄较轻，女性略多，且可能表达生长抑素受体，这为靶向治疗提供了可能。
研究方法
为解决肺类癌临床治疗缺乏共识的问题，欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）在专家中心中开展了一项全面调查。ENETS肺神经内分泌肿瘤工作组于2021年7月成立，汇集了包括外科、肿瘤内科、病理科、分子生物学、内分泌科、放射科、核医学科和消化科在内的多元化国际专家团队。
调查制定过程分为多个阶段。首先，工作组成员在初期会议中明确了早期疾病管理的关键争议点。随后，由两位主要研究者设计问题，并在三次额外会议中经全体工作组成员审议和验证。最终调查涵盖了诊断流程、手术干预、辅助治疗应用及随访方案等多个方面。
研究团队邀请了65家具有神经内分泌肿瘤专长的中心参与调查，包括ENETS或EURACAN-G6卓越中心（CoEs）或有ENETS顾问委员会和执行委员会成员的中心。每个机构需提供单一回复，最好由其多学科肿瘤委员会完成。调查于2022年3月至8月分发，所有回复均在此时间段内收集。
调查数据经过仔细清理和整理。研究人员对定性数据进行了描述性分析，以频数和百分比呈现结果。应答者的一致性定义为至少75%的答案一致。包含“我不知道”的答案也被纳入分析，以全面反映临床实践中的不确定领域。
详细调查结果：当前实践
来自20家肺神经内分泌肿瘤专科中心的34位专家回复了调查。大多数应答者为肿瘤内科医生（29.4%），其次是消化科医生（20.5%）和内分泌科医生（20.5%）。半数中心每年处理超过25例肺神经内分泌肿瘤病例，表明对这些罕见肿瘤具有丰富经验。
诊断方法：对于CT扫描偶然发现的外周肺神经内分泌肿瘤，几乎所有研究者（94%）首选生长抑素受体PET/CT扫描，其次是腹部CT扫描（71%）和[18F]FDG PET/CT扫描（29%）。对于有症状的中心型肺神经内分泌肿瘤患者，多数（88%）推荐生长抑素受体PET/CT扫描，其次是胸部及上腹部增强CT扫描（77%）和[18F]FDG PET/CT扫描（50%）。
手术决策：调查显示手术方法存在显著差异。面对一例确诊类癌的临床病例，应答包括“不知道”（35%）、肺段切除术加淋巴结清扫术（32%）和广泛楔形切除术（15%）。对于复杂病例，大多数专家（67%）表示会避免肺切除术，倾向于保留肺实质的手术，如袖状切除术联合淋巴结清扫术。
多学科护理缺口：一个值得关注的发现是，24家中心（70.6%）报告缺乏专门针对肺神经内分泌肿瘤患者的多学科肿瘤委员会。手术是65%病例的首诊专科，呼吸内科次之（53%）。
辅助治疗偏好：多数中心（69%）通常不会在完全切除原发肺类癌且扫描阴性后提议辅助治疗。当考虑辅助治疗时，应答因肿瘤特征而异：
- 对于淋巴结阳性典型类癌：14家中心从不推荐辅助治疗，2家有时推荐，1家经常推荐
- 对于淋巴结阴性非典型类癌：14家中心从不推荐，2家有时推荐，1家经常推荐
- 对于淋巴结阳性非典型类癌：9家从不推荐，9家有时推荐，1家经常推荐，1家总是推荐辅助治疗
当推荐辅助治疗时，近半数专家倾向于系统性治疗而非放疗。生长抑素类似物（42%）和替莫唑胺为基础的化疗（29%）是最常见的推荐。无专家选择辅助铂类-依托泊苷化疗。
临床试验支持：绝大多数专家（91%）认为关于辅助治疗的前瞻性随机研究可行。多数提议纳入淋巴结阳性非典型类癌患者，在完全或显微镜下切缘阳性切除后，以3-5年无病生存为主要终点。85%的专家表示有能力每年在此类试验中纳入最多10名患者。
随访方案：调查探讨了手术切除后的随访实践。对于一名75岁典型类癌患者（Ki67<1%，0次有丝分裂，扫描阴性），大多数专家（85%）倾向于影像学/临床随访而非额外治疗。
对患者的意义
本调查为肺类癌患者提供了几点重要启示。专家中心间治疗方法的显著差异意味着，就诊地点可能极大影响治疗方案。这种差异凸显了在具有神经内分泌肿瘤专长且采用多学科肿瘤委员会的中心寻求诊疗的重要性。
患者应了解，对于无淋巴结受累的典型类癌，大多数专家不建议在完全手术切除后进行额外治疗。然而，对于高风险情况如非典型类癌或伴有淋巴结受累者，专家们关于额外治疗的获益存在较大分歧。这种不确定性表明需要更多研究，并与医疗团队全面讨论所有选项。
专家间强烈的共识（91%）认为临床试验可行且必要，表明医学界认识到这些知识缺口并积极寻求解决。患者可咨询临床试验机会，特别是当具有高风险疾病特征且额外治疗的益处尚不明确时。
70.6%的中心缺乏专门针对肺神经内分泌肿瘤的多学科肿瘤委员会，这一发现提示患者应主动寻找提供这种综合诊疗模式的中心。多学科护理已被证明能通过整合各专科视角来改善复杂癌症的预后。
研究局限性
尽管本调查提供了对当前实践的有价值见解，但需考虑若干局限性。65家受邀中心的回复率相对较低，仅20家中心（34位专家）参与。这可能引入选择偏倚，因为回复中心的做法可能与未回复中心不同。
调查设计捕捉的是专家意见而非客观结果数据。尽管专家意见宝贵，但它们可能并不总与最终证据显示的最有效方法一致。所呈现情景是假设性的，实际决策在面对具有独特情况的患者时可能有所不同。
调查主要纳入欧洲卓越中心，这可能限制其在不同资源和实践模式的其他医疗环境中的适用性。此外，某些专业类别应答者数量少（仅一位胸外科医生回复）意味着一些视角可能未被充分代表。
最后，本调查提供了2022年临床实践的瞬时快照，而管理方法随着新证据的出现持续演变。这些发现代表专家意见而非既定的循证指南。
给患者的建议
基于调查结果，肺类癌患者可考虑以下建议：
- 寻求专业诊疗：鉴于治疗方案存在差异，建议前往具有神经内分泌肿瘤（NET）专长的医疗中心进行评估。这类中心更可能具备处理特定癌症类型细微差别的经验。
- 确保多学科会诊：要求您的病例由多学科团队复核，团队成员应包括具有神经内分泌肿瘤经验的肿瘤内科、外科、内分泌科、放射科及病理科医师。
- 全面讨论所有选项：对于高风险情况（非典型组织学类型、淋巴结转移），请与医疗团队详细探讨辅助治疗的潜在获益与局限，因专家观点可能存在显著差异。
- 咨询临床试验：向医疗团队了解正在进行的临床试验，尤其当存在高风险疾病特征时。许多专家认为临床试验对于建立更佳治疗指南具有可行性且必要。
- 理解随访计划：与医疗团队商定清晰的个性化随访方案，包括将采用的影像学检查手段及其频率。
- 获取第二诊疗意见：鉴于许多治疗环节缺乏共识，建议考虑寻求第二诊疗意见，特别是在辅助治疗或手术方式等复杂决策时。
需知肺类癌通常比其他肺癌生长更为缓慢，这为全面考量治疗方案提供了时间。请积极提问并确保完全理解所推荐治疗方案背后的临床依据。
来源信息
原文标题：ENETS卓越中心（CoE）对典型与非典型类癌/神经内分泌肿瘤的临床管理：ENETS肺神经内分泌肿瘤工作组调研
作者：安娜·库马里亚努、皮尔·路易吉·菲洛索、丽莎·博代、贾斯托·P·卡斯塔诺、林内特·费尔南德斯-奎斯塔、克里斯托夫·M·德鲁斯、马修·福尔、克拉里斯·德罗曼、尼古拉斯·西蒙·里德、马蒂恩·卡普林、豪梅·卡普德维拉、珍妮·福克比、安东朱利奥·法吉亚诺、安德烈亚·弗里林、恩里克·格兰德、罗德尼·J·希克斯、笠岛敦子、贝阿塔·科斯-库德拉、B·A·克里希纳、埃里克·林、安雅·林克、西姆伦·辛格、克丽丝·瑟威尔、马尔科·沃兰特、托马斯·沃尔特
出版物：《神经内分泌学杂志》，2024年；36卷：e13412
注：本患者友好型文章基于神经内分泌肿瘤领域权威专家开展的同行评审研究，是首个针对国际专科中心肺类癌临床实践模式的全面调研。