男性乳腺癌是一种罕见但却不容忽视的疾病，约占所有乳腺癌病例的1%。2018年，美国男性新发病例数估计为2500例。尽管与女性乳腺癌存在相似之处，男性乳腺癌却具有独特的生物学特征，例如绝大多数病例为激素受体阳性（其中99%为雌激素受体阳性），且发病中位年龄较晚（约为67岁）。由于针对男性的专门研究相对有限，目前的治疗方案主要借鉴自女性乳腺癌的研究数据。不过，近年来遗传学认知和基因组检测技术的进步，正逐步推动为男性患者制定更具个体化的诊疗策略。
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男性乳腺癌全面解读：患者指南
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流行病学与风险因素
男性乳腺癌较为罕见，约占所有乳腺癌确诊病例的1%。2018年研究数据显示，美国男性中新发病例约2500例，其中约500人可能因该疾病去世。发病率呈现明显上升趋势，从1975年的每10万男性0.85例增至2016年的每10万男性1.43例。
男性终身罹患乳腺癌的风险约为千分之一，而女性高达八分之一。男性确诊年龄通常大于女性，平均确诊年龄为67岁，女性则为62岁。黑人男性的发病风险高于非西班牙裔白人，若一级亲属患有乳腺癌，男性患病风险会增加一倍。
目前已明确的男性乳腺癌风险因素包括：
- 基因突变：BRCA2突变（占病例4-16%）、BRCA1突变（占病例0-4%）
- 中度风险基因：如CHEK2、PALB2等
- 辐射暴露：原子弹研究显示存在明确的剂量-反应关系
- 激素因素：雌激素水平最高四分位数的男性患病风险高出2.47倍
- 医疗状况：克兰费尔特综合征（47,XXY核型，风险高50倍）、肝脏疾病、睾丸异常、肥胖及男性乳房发育症
临床表现与评估
多数男性乳腺癌患者最初表现为乳头后方无痛性肿块（乳晕后肿块）。其他警示信号包括乳头内陷、出血、皮肤溃疡或腋窝淋巴结肿大。最易与乳腺癌混淆的是男性乳房发育症，这是一种良性乳腺组织增生。
疑似病例需根据年龄进行影像学检查：25岁以下首选超声，25岁及以上建议先进行乳腺X线摄影，必要时辅以超声。乳腺X线摄影中，男性乳腺癌多表现为乳头后方不规则、边缘毛刺状的肿块。
由于公众认知度低且缺乏常规筛查，男性就诊时多属晚期。肿瘤平均大小（20mm）大于女性（15mm），淋巴结转移比例更高（42%对比33%）。所有可疑病变均需通过空心针活检确诊。
病理学特征
在没有常规筛查的情况下，仅约10%的男性乳腺癌为导管原位癌（DCIS），即最早期的乳腺癌形式。绝大多数（90%）为浸润性癌，其中以浸润性导管癌最常见。
与女性相比，男性乳腺癌具有独特的生物学特征：
- 99%为雌激素受体阳性（女性为83%）
- 97%为雄激素受体阳性（女性为61%）
- 仅9%为HER2阳性（女性为17%）
- 仅1-2%为浸润性小叶癌（女性为12%）
- 不足1%为三阴性（三种受体均为阴性）
基因研究表明，男性乳腺癌的突变谱与女性不同：更易出现DNA修复基因突变，而较少携带女性常见的PIK3CA和TP53基因特定突变。
预后与生存率
总体而言，男性乳腺癌患者的生存率略低于女性，但经年龄和分期校正后差异基本消失。男性确诊时年龄较大，常伴有其他影响生存的年龄相关健康问题。
各分期5年生存率为：
- I期：87%
- II期：74%
- III期：57%
- IV期：16%
黑人男性预后通常较差，但考虑保险覆盖和收入因素后差异减小。尽管男女生存率均有改善，但男性的改善幅度较慢。
男性乳腺癌患者继发第二原发癌的风险较高，包括：
- 对侧乳腺癌（风险略低于2%）
- 黑色素瘤
- 小肠、直肠、胰腺和前列腺癌
- 淋巴造血系统肿瘤
治疗方法
目前缺乏针对男性乳腺癌的随机临床试验，治疗多参考女性研究数据。最常见的手术方式为乳房切除术，仅18%早期患者接受保乳手术。研究表明保乳手术加放疗可获得同等生存率，且可能改善美观效果。
放疗在男性中的应用不足：仅42%的I期患者在保乳术后接受放疗。观察性研究显示，淋巴结阳性患者乳房切除术后放疗有益。
高复发风险患者应接受化疗和靶向治疗，参照女性指南。一项针对31例II期淋巴结阳性男性患者的小型研究显示，化疗长期效果显著：5年生存率80%，10年65%，20年42%。
Oncotype DX等基因组检测对男性同样有效，但存在差异：
- 12%男性复发评分≥31（女性为7%）
- 34%男性评分<11（女性为22%）
- 高评分男性5年生存率81%（女性为94.9%）
基因检测与咨询
鉴于男性乳腺癌的强遗传性，所有患者应考虑遗传咨询和检测。BRCA2突变见于4-16%的患者，BRCA1突变见于0-4%。BRCA2突变携带者70岁前患病风险为6.8%，BRCA1携带者为1.2%。
国家综合癌症网络建议BRCA突变携带者：
- 35岁起接受乳房自检培训
- 每年进行临床乳房检查
- 考虑前列腺癌筛查（BRCA2携带者建议45岁起）
其他中风险基因包括CHEK2（特定突变风险高10倍）和PALB2（占病例1-2%）。遗传咨询有助于制定筛查和风险管理策略。
研究局限性
当前研究存在重要局限：缺乏针对男性乳腺癌的前瞻性研究和临床试验。治疗建议多借鉴女性研究，可能忽略性别生物学差异。
疾病罕见导致研究多基于小样本或单中心回顾性数据，难以确定最佳治疗方案。长期结果数据有限，尤其对新疗法和基因组检测。
研究人群多样性不足，结论可能不适用于所有种族。男性在乳腺癌研究中的代表性不足，需通过专项研究填补知识空白。
患者建议
基于现有证据，男性应关注乳房健康并及时报告异常：
- 关注变化：及时向医生报告肿块、乳头改变或乳房疼痛
- 了解风险：有个人或家族史者应讨论遗传检测
- 寻求专业护理：考虑在经验丰富的男性乳腺癌中心治疗
- 全面评估方案：与医生讨论手术（包括保乳）、放疗、化疗及内分泌治疗
- 基因检测：所有患者应接受遗传咨询评估家族风险
- 基因组检测：咨询复发评分以指导化疗决策
- 定期随访：监测复发和第二原发癌
请注意：男性乳腺癌虽罕见但可治，早期发现尤为重要。主动关注健康并寻求专业医疗可显著改善预后。
来源信息
原文标题： 男性乳腺癌
作者： Sharon H. Giordano, M.D., M.P.H.
出版物： 《新英格兰医学杂志》，2018年6月14日
DOI： 10.1056/NEJMra1707939
本文基于《新英格兰医学杂志》同行评审研究，在保留所有原始数据和研究发现的同时，以患者和照护者易于理解的方式呈现信息。