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认识骨质疏松症：一份给患者的预防与治疗全指南
骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，全球数百万人受其影响，且往往在发生骨折前难以察觉。本指南基于2022年最新临床建议，提供清晰、实用的信息，内容包括筛查人群、诊断方式、治疗选择，并强调持续治疗对预防致残甚至危及生命的骨折的重要性。
目录
骨质疏松症的影响与概述
骨质疏松症是美国乃至全球最常见的代谢性骨病。由于早期通常没有症状，直到发生骨折才被发现，因此也被称为“寂静的疾病”。其主要特征包括骨密度下降、骨组织微结构受损、骨骼强度减低，从而导致骨折风险增加。
根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，骨质疏松症是指髋部或腰椎骨密度（BMD）测量值低于年轻成年人平均值的2.5个标准差或更多（即T值 ≤ -2.5）。
可以这样理解：骨质疏松是骨折的一个重要风险因素，就像高血压是中风的危险因素，或高胆固醇是心脏病的危险因素一样。虽然骨密度极低的人群风险最高，但大多数骨折其实发生在T值高于-2.5的人群中。其他因素如跌倒、身体虚弱、骨骼质量差等，也会显著影响骨折风险，而这些无法仅通过骨密度测量完全反映。
患病现状
骨质疏松症影响广泛，涉及不同种族和民族背景的男性和女性。在美国，50岁及以上的白人中，约50%的女性和20%的男性一生中会发生骨质疏松相关骨折。
不同人群和不同部位的骨折率存在明显差异：
- 经骨密度、体重等因素调整后，非西班牙裔白人和西班牙裔美国女性的任何部位骨折风险最高
- 其次是美洲原住民、非裔美国人和亚裔美国人
- 男性中，非西班牙裔白人的髋部骨折年龄调整发病率最高
- 西班牙裔和非裔男性相近，亚裔男性最低
2014年一项涵盖五大人群的数据分析显示，男性自报非创伤性骨折的患病率如下：
- 非西班牙裔白人：17.1%
- 非裔美国人：15.1%
- 西班牙裔美国人：13.7%
- 亚裔美国人：10.5%
- 非洲加勒比裔：5.5%
- 中国香港人：5.6%
- 韩国人：5.1%
根据美国国家健康与营养调查（NHANES III）数据，估计有超过1020万美国人患有骨质疏松症，另有4340万人骨密度偏低。最新预测显示，目前美国骨质疏松症患者人数已达1230万。
目前，每年新发骨质疏松性骨折超过200万例，比新发心肌梗死、乳腺癌和前列腺癌的总和还多。预计到2040年，年骨折发病率将增长68%，达到320万例。
骨质疏松症的治疗缺口
尽管已有有效治疗方法，骨质疏松症仍存在诊断和治疗不足的问题，考虑到骨折可能带来的致命后果，这一现象尤其令人担忧。髋部骨折会显著增加一年内的死亡风险，并预示未来再次骨折的可能性。
令人震惊的是，在某些情况下，高达80-95%的髋部骨折患者在出院时未接受抗骨折治疗或管理计划，这反映出患者护理方面的严重不足。
及时诊断和治疗的益处已得到充分证实。治疗可降低骨折发生率，减少损伤、残疾和过早死亡。医疗保险数据分析显示，2002年至2012年间，经年龄调整的髋部骨折风险显著下降——这一趋势与骨密度检测的普及和有效疗法的应用相吻合。
然而，在持续下降数十年后，2013年至2015年间发病率趋于平稳。多种因素可能导致这一令人担忧的趋势，包括患者获取骨质疏松护理的机会减少、进行骨密度检测的DXA设备减少、诊断率和治疗率下降等。
全球公认，骨质疏松症的治疗缺口——即符合治疗条件与实际接受治疗的人数之差——已成为患者护理的一大危机。逆转这一趋势需要多方面的努力。
骨折对健康的影响
骨折及其并发症是骨质疏松症的主要临床后果，最常见的是脊柱、髋部和手腕骨折。老年人中大多数骨折至少部分与骨量减少有关，即使是由较大创伤引起。
所有骨折都与一定程度的骨密度降低和未来骨折风险增加相关。一项大型研究发现，高创伤和低创伤骨折在预测骨密度低和未来骨折风险方面具有可比性。
50岁及以上成年人任何主要骨骼部位的新发骨折都应视为警示信号，提示需进一步评估和治疗。手指、脚趾、面部和颅骨骨折通常不被视为骨质疏松性骨折，因为它们多由创伤引起，与骨脆性无关。
骨折后可能完全康复，也可能导致慢性疼痛、残疾甚至过早死亡。髋部、脊柱和手腕骨折会显著降低生活质量，其中髋部骨折患者面临的困难最大。骨盆和肱骨低能量骨折在骨质疏松患者中也较常见，会增加疾病负担和死亡风险。
心理社会症状，尤其是抑郁和自尊心下降，是骨折的常见后果，患者需应对疼痛、活动受限和独立性丧失。
髋部骨折
髋部骨折后一年内的超额死亡率为8.4%至36%，男性死亡率高于女性。髋部骨折对患者生活的影响可能是毁灭性的：约20%的患者需要长期护理院照护，60%无法完全恢复骨折前的独立生活能力。此外，髋部骨折会使再次骨折的风险增加2.5倍。
脊柱骨折
尽管大多数脊柱骨折没有明显症状（称为亚临床骨折），但它们可能引起疼痛、残疾、畸形和过早死亡。多发性椎体压缩骨折（后凸畸形）导致的疼痛和姿势改变会限制活动能力和独立功能，显著降低生活质量。
多发性胸椎骨折可能导致限制性肺病，腰椎骨折可能改变腹部结构，引起便秘、腹痛、早饱和体重减轻。脊柱骨折，无论是否有症状，都会使再次发生脊柱骨折的风险增加5倍，其他部位骨折风险增加2至3倍。
手腕骨折
女性手腕骨折的发生率是男性的五倍，且通常发生在更早的年龄（50至60岁之间）。如果手腕骨折被识别为骨脆性的表现并及时治疗，未来骨折可以被预防。
虽然手腕骨折的致残性低于髋部或脊柱骨折，但其对生活质量的影响同样严重，会导致疼痛并限制日常活动。手腕骨折强烈预示未来骨折风险，这一点在男性和女性的研究中均得到证实。
在医疗保险受益人中，手腕骨折后一年内发生其他骨折的风险与髋部或脊柱骨折后的风险相当。遗憾的是，手腕骨折后接受骨质疏松评估和治疗的比例在女性中较低，在男性中更低。
一项前瞻性研究发现，79%的成年男性手腕骨折患者在骨折修复后未接受骨密度检测。这一点很重要，因为接受骨密度检测的患者更可能获得有效的抗骨折治疗。
骨质疏松症的经济负担
骨折带来的个人和经济成本巨大。在美国，骨折每年导致超过43.2万次住院、近250万次门诊就诊和约18万次护理院入住。预计到2040年，年骨折相关成本将从570亿美元增至950亿美元以上。
通过常规使用有效治疗和筛查，包括对65岁及以上骨量减少（T值 ≤ -1.0）的女性进行椎体骨折评估（VFA），这一经济负担可显著减轻。
疾病发生机制
骨骼是不断自我更新的活组织，其强度取决于骨吸收（分解）和骨形成之间的平衡。在健康骨骼中，这两个过程保持平衡；而在骨质疏松症中，骨吸收超过骨形成，导致骨量净丢失。
骨组织的持续流失会破坏骨骼微结构，从而增加自发或轻微创伤所致骨折的风险。
骨骼的生命周期
在儿童期和青春期，骨骼通过“建模”过程发展，新骨在不同部位形成，旧骨被移除，使骨骼在大小、形状和位置上逐渐成熟。儿童期和青春期是骨骼发育的关键时期。
这对女孩尤为重要，她们在青少年早期获得总骨量的40%至50%。在快速生长期，新骨（称为类骨质）的蛋白质支架需要数月时间矿化，导致骨密度相对较低和骨折风险增加，尤其是在10至14岁之间。
20岁出头时，随着峰值骨量的达到，骨折率趋于稳定。大多数成年人在40岁初骨密度保持稳定，之后开始逐渐下降，女性在绝经后加速（绝经后10年内每年下降约2%）。与年龄相关的骨丢失会使骨小梁变薄、皮质骨孔隙增加，为未来的脆弱性和骨折埋下隐患。
遗传因素占成人总骨量的60%至80%，但可改变的因素如营养、体力活动、吸烟、慢性疾病和某些药物也起重要作用。成年早期骨量获取不足与骨折风险相关，而较高的峰值骨量有助于预防晚年骨质疏松。
骨重塑
骨骼通过骨重塑过程动态响应激素、机械和药物刺激。生长板闭合后，骨骼通过这一过程修复损伤，该过程发生在骨骼表面的骨小梁结构。
骨小梁是一种有弹性的骨格架，主要位于长骨末端和椎体，以最小重量提供最大强度，但也提供了大量可能发生骨吸收的表面。
通用建议
以下建议适用于绝经后女性和50岁及以上男性：
- 医疗提供者应向患者提供关于骨质疏松、骨折风险及其后果（功能下降、失去独立性、死亡风险增加）的咨询
- 推荐摄入足够钙质：50至70岁男性每日1000毫克；51岁及以上女性和71岁及以上男性每日1200毫克，不足时补充钙剂
- 监测血清25-羟基维生素D水平，维持充足水平（≥30纳克/毫升但≤50纳克/毫升）
- 根据需要为50岁及以上个体补充维生素D（每日800至1000单位），以达到充足水平（某些成人可能需要更高剂量，尤其是有吸收不良者）
- 识别并处理可改变的跌倒风险因素，如镇静药物、多重用药、低血压、步态或视力问题，以及过时的眼镜处方
- 提供戒烟建议和避免过量饮酒的指导；必要时转介专科护理
- 咨询或转介患者接受平衡训练、肌肉强化和安全移动策略的指导，以预防日常骨折
- 对社区居住患者，转介进行家庭跌倒危险评估和整改
- 对骨折后疼痛患者，处方非处方止痛药、热/冰敷、有限卧床休息、物理治疗，以及酌情采用非药物疗法
- 对难治性或慢性疼痛，转介疼痛专科或康复科医师
- 通过骨折联络服务（FLS）和多学科项目协调骨折后护理，将近期骨折患者转介进行骨质疏松评估、治疗、康复和过渡管理
诊断与评估
诊断评估的具体建议包括：
- 对任何成年期骨折，无论原因，应怀疑骨质疏松
- 每年测量身高（最好使用壁挂式测高仪，不穿鞋）
- 记录跌倒史
- 在以下情况下进行骨密度（BMD）检测：
- 65岁及以上女性和70岁及以上男性
- 根据风险状况，50至69岁的绝经后女性和男性
- 有成年期骨折史的50岁及以上绝经后女性和男性
- 在使用经质量保证的DXA设备的设施进行
- 尽可能在同一设施和同一设备上进行每次检测
- 维持通过成年期骨折或T值（≤-2.5）诊断的骨质疏松诊断，即使后续DXA T值高于-2.5
- 为检测亚临床椎体骨折，在以下情况下进行椎体成像（X射线或DXA椎体骨折评估）：
- 65岁及以上女性，若股骨颈T值 ≤ -1.0
- 70岁及以上女性和80岁及以上男性，若腰椎、全髋或股骨颈T值 ≤ -1.0
- 70至79岁男性，若腰椎、全髋或股骨颈T值 ≤ -1.5
- 具有特定风险因素的50岁及以上绝经后女性和男性，包括：
- 成年期骨折（任何原因）
- 身高减少≥1.5英寸（与峰值身高相比）
- 预期身高减少≥0.8英寸（与上次测量相比）
- 近期或长期使用糖皮质激素（类固醇）
- 甲状旁腺功能亢进诊断
- 排除骨丢失、骨质疏松和/或骨折的继发性原因
- 在适当的未治疗绝经后女性中，选择性测量骨转换标志物以评估骨丢失速度
- 择期骨科手术前，根据风险状况评估骨骼健康并测量BMD（例如，炎症性关节炎、骨关节炎、慢性肾脏疾病，或手术不良事件等其他风险因素）
药物治疗建议
治疗建议包括：
- 无统一建议适用于所有患者——治疗计划需个体化
- 当前FDA批准的骨质疏松药物包括：
- 双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）
- 雌激素相关疗法（ET/HT、雷洛昔芬、结合雌激素/巴多昔芬）
- 甲状旁腺激素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）
- RANK配体抑制剂（地诺单抗）
- 硬骨素抑制剂（罗莫索单抗）
- 鲑鱼降钙素
- 考虑在有以下情况的50岁及以上绝经后女性和男性中启动药物治疗：
- 用于初级骨折预防：
- DXA测股骨颈、全髋、腰椎或33%桡骨T值 ≤ -2.5
- DXA测股骨颈或全髋低骨量（骨量减少：T值在-1.0至-2.5之间），且基于美国适应FRAX®模型，10年髋部骨折风险≥3%或10年主要骨质疏松相关骨折风险≥20%
- 用于次级骨折预防：
- 髋部或椎体骨折，无论BMD如何
- 低骨量（骨量减少：T值在-1.0至-2.5之间）个体的近端肱骨、骨盆或前臂远端骨折
- 对于无骨量减少或低BMD的近端肱骨、骨盆或前臂远端骨折患者，治疗决定应个体化
- 用于初级骨折预防：
- 停用地诺单抗、特立帕肽、阿巴洛肽或罗莫索单抗后启动抗吸收治疗
治疗监测与效果评估
监测建议包括：
- 开始或更改骨质疏松药物治疗后1至2年进行BMD检测，之后根据临床情况定期重复
- 高风险个体（多次骨折、高龄、极低BMD）可能需要更频繁的BMD检测
- 初始T值正常或略低（骨量减少）且治疗期间无骨折的患者，可减少BMD检测频率
- 在接受骨质疏松药物治疗的患者中：
- 定期重新评估骨折风险、患者对治疗的满意度和依从性，以及继续或调整治疗的需要（间隔因药物而异）
- 系列测量腰椎、全髋或股骨颈BMD变化；若腰椎或髋部不可评估，考虑监测33%桡骨远端
- 重新评估患者和BMD状况，考虑在口服双膦酸盐5年和静脉双膦酸盐3年后，对不再处于高骨折风险（T值≥-2.5，无新骨折）的患者实施药物假期
- 每次就诊时，通过开放式问题了解患者对副作用和担忧的反馈
- 沟通风险-效益权衡并确认理解：治疗的不良事件风险（通常很低）与不治疗的骨折及其负面后果风险（通常高得多）
信息来源
原文标题： 临床医生预防和治疗骨质疏松指南
作者： M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris
出版物： Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102
DOI： https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y
本文基于同行评审的研究，是对原临床指南的患者友好型解读，仅供教育目的。请始终咨询您的医疗提供者以获取个性化医疗建议。