认识发作后精神病：癫痫相关精神症状的复杂病例

目录

• 背景与引言
• 病例介绍：一名41岁男性癫痫发作伴激越症状
• 病史与早期症状
• 住院过程与症状进展
• 诊断检查与影像结果
• 鉴别诊断：探究可能病因
• 关键发现与最终诊断
• 对癫痫患者的临床启示
• 发作后精神病的风险因素
• 治疗方法与管理
• 局限性与注意事项
• 对患者及家属的建议
• 信息来源

背景与引言

这份来自麻省总医院的病例揭示了癫痫与精神症状之间的复杂联系。约7.8%入住癫痫监测单元的患者会出现发作后精神病——一种癫痫发作后出现精神症状的病症。癫痫患者发生精神病的风险是普通人群的8倍，这凸显了医患双方理解该领域的重要性。

这种双向关系意味着慢性精神障碍患者发生癫痫的风险也高出2-3倍。本病例展示了癫痫活动如何直接影响心理健康症状，以及为何难治性癫痫患者需要神经科与精神科的协同诊疗。

病例介绍：一名41岁男性癫痫发作伴激越症状

一名41岁男性因癫痫发作频率增加，被收入麻省总医院癫痫监测单元（EMU）。患者自4岁起可能出现癫痫发作，其母亲曾注意到他出现凝视和无反应发作。19岁时他曾遭遇单车事故（车辆翻滚），但事后既无记忆也未就医评估。

约15年前，患者开始出现向左凝视伴无反应发作，被正式诊断为癫痫。这些发作前会出现上腹部"不适感"，发作后伴随意识模糊、激越或嗜睡。初期脑电图（EEG）显示双侧颞区尖波，磁共振成像（MRI）提示脑颞角可能存在不对称。

病史与早期症状

患者的局灶性发作进展为每周发作，后发展为全面性强直-阵挛发作（全身抽搐性发作）。15年间，他接受了多种抗癫痫药物（ASM）的剂量调整治疗，但每月仍约有1次发作。

入院前3个月，尽管坚持服药，其发作频率增至每月最多3次，所用药物包括：

• 卡马西平
• 左乙拉西坦
• 托吡酯

入院前4周，他在2周内经历5次发作。入院前2周，同事目睹其四肢颤抖，急救人员将其送至另一家医院急诊科。他因失眠获配地西泮处方后出院。

住院过程与症状进展

出院次日，神经科医生发现患者在通勤途中于路边踉跄行走。患者行为异常，对问询和指令无反应。执法人员到场后，患者试图逃跑，最终被约束带送至急诊科。

行为与意识混乱缓解后，他被转至EMU进行进一步评估。入院当日，患者自述工作压力大、睡眠不足，但坚持服用抗癫痫药物。他描述每次发作后数日存在记忆"模糊"，但仍能维持工作功能。

入院访谈期间，他报告"即将发生异常事件"，出现视物模糊及双大腿非节律性运动，且能意识到这些现象——这些症状不同于其常规发作表现。

诊断检查与影像结果

初始头部MRI显示左侧海马及海马旁回体积减小伴信号强度增高。左侧颞角存在代偿性扩张（组织缺失导致的扩大），可能继发于体积损失。发作间期正电子发射断层扫描（PET）显示左侧内侧颞叶18F-氟脱氧葡萄糖摄取轻度减少，提示该区域代谢活动降低。

住院期间，连续EEG监测捕获5次伴凝视及双下肢轻微运动的发作，持续达3分钟。多数电临床发作事件起源于左颞叶病灶，一次事件起源于右颞叶，提示存在双侧独立发作灶。

发作间歇期，患者出现严重行为改变，包括试图移除EEG电极、撕咬踢踹医护人员，需安保干预及药物控制。他后期表现出偏执观念，认为工作人员意图杀害他，并出现键盘演奏的幻听。

鉴别诊断：探究可能病因

医疗团队考虑了患者行为改变的多种可能解释：

• 发作后激越：更常见于颞叶边缘系统发作，通常发作后立即出现无清醒间隔
• 非惊厥性癫痫持续状态：无抽搐的持续癫痫活动，但经连续EEG监测排除
• 功能性或非癫痫性发作：心因性而非神经性发作，但患者EEG记录到癫痫发作
• 发作间期精神病：发作间歇期出现与癫痫无关的精神病
• 发作期精神病：作为癫痫直接表现的精神病，但通常短暂（20秒至3分钟）
• 发作后精神病：癫痫发作后意识恢复正常后出现的精神病
• 强制正常化：癫痫控制后EEG矛盾性正常化伴随精神症状出现

关键发现与最终诊断

医疗团队根据以下关键因素诊断为发作后精神病：

精神病症状在5次局灶性意识受损发作集群后意识恢复正常16小时后出现。EEG监测证实存在双侧独立发作灶（左右颞叶均有）。其癫痫病史至少15年（若计入早期症状可能达22或37年），符合发作后精神病的典型发展时间线。

他表现出特征性症状包括幻听、偏执、攻击性和怪异言语。《精神障碍诊断与统计手册》第五版文本修订版（DSM-5-TR）诊断为"由于其他医疗条件（癫痫）所致的精神病性障碍伴妄想"。

团队还注意到可能存在"漫游症"——一种特定形式的发作后谵妄，表现为遗忘性漫游——基于其入院前在路边困惑徘徊的行为。

对癫痫患者的临床启示

本病例凸显了对癫痫患者的若干重要启示：

精神症状可能是癫痫活动的直接后果，而非独立病症。发作集群（短时间内多次发作）显著增加发作后精神病风险。药物调整，特别是抗癫痫药物的快速变更，可能通过强制正常化机制导致精神症状。

双侧发作灶（双脑半球起源的发作）患者面临更高的精神并发症风险。精神病发展的时间线通常涉及多年癫痫病史后才出现精神症状。

发作后精神病的风险因素

基于研究及本病例，以下因素增加发作后精神病风险：

1. 药物治疗效果不佳的难治性癫痫
2. 发作集群（24小时内至少3次发作）
3. 男性（发作后精神病男性多于女性）
4. 癫痫病史超过10年
5. 有癫痫先兆（发作前预警感觉）
6. 双侧独立发作灶（双脑半球起源的发作）
7. 既往发作后精神病史
8. 精神病家族史（本病例未出现）

该患者除精神病家族史外具备所有风险因素，使其特别易患发作后精神病。

治疗方法与管理

医疗团队采用多重治疗策略：

他们调整抗癫痫药物，先降后升卡马西平剂量，停用后重启左乙拉西坦，最终转换为静脉拉科酰胺。针对急性激越，使用抗精神病药物包括氟哌啶醇和利培酮，另用苯二氮䓬类药物（劳拉西泮）控制焦虑激越。

针对自主神经症状包括血压升高（160/100 mmHg）和脉搏过速（120次/分），实施拉贝洛尔治疗。安全措施包括在极端激越时临时使用两点和四点约束保护患者及医护人员。

该治疗方案强调管理发作后精神病需要同时控制癫痫发作和处理精神症状。

局限性与注意事项

本病例研究存在若干重要局限：

作为单例报告，结果不能推广至所有癫痫患者。回顾性性质意味着部分信息可能不完整或存在回忆偏倚。住院期间复杂的药物变更难以分离特定治疗效果。

不能完全排除功能性或非癫痫性发作与癫痫性发作共存的可能性，约20%药物难治性癫痫患者同时存在功能性发作。童年期开始的可能发作活动使精确时间线确定具有挑战性。

对患者及家属的建议

基于本病例，癫痫患者及其家属应当：

• 监测癫痫发作后的行为变化，特别是在癫痫丛集发作后
• 立即向医疗保健提供者报告任何新出现的精神症状（偏执、幻觉、攻击性）
• 了解药物调整可能暂时加重精神症状
• 保持神经科与精神科医生之间的持续沟通
• 制定应对癫痫发作后躁动或意识模糊的安全计划
• 详细记录癫痫日记，注明癫痫活动及行为变化
• 寻求同时关注癫痫神经学与精神病学方面的综合治疗

家属需特别注意，癫痫后精神病通常在癫痫发作后精神功能恢复正常时出现，而非立即发生。这段清醒期可能持续数小时至数日后才会出现精神症状。

信息来源

原文标题：病例37-2024：一名伴有癫痫发作与躁动的41岁男性

作者：Sheldon Benjamin医学博士、Lara Basovic医学博士、Javier M. Romero医学博士、Alice D. Lam医学博士与哲学博士、Caitlin Adams医学博士

出版物：《新英格兰医学杂志》，2024年11月28日，第391卷第21期，2036-2046页

数字对象标识符（DOI）：10.1056/NEJMcpc2402500

本篇患者友好型文章基于马萨诸塞州总医院病例记录中经同行评审的研究，发表于《新英格兰医学杂志》。