了解前列腺癌筛查：获益、风险与决策

目录

• 临床问题：前列腺癌的疾病负担
• PSA检测的发展历程与局限性
• 关键研究的主要发现
• 筛查可能带来的风险
• 筛查阳性后的处理选择
• 共同决策的过程
• 现行筛查指南
• 临床建议
• 研究的局限性与未明之处
• 信息来源

临床问题：前列腺癌的疾病负担

前列腺癌是美国男性中最常见的癌症类型（非黑色素瘤皮肤癌除外），也是导致男性癌症死亡的第二大原因。仅2022年，估计就有268,500名男性被诊断出前列腺癌，约34,500人死于该疾病。

此病主要影响老年男性，发病率高峰出现在70多岁，死亡率高峰则在80多岁。不同种族之间存在显著差异：非西班牙裔黑人男性的发病率是非西班牙裔白人男性的1.7倍，死亡率是其2.1倍。西班牙裔和亚裔男性的发病率及死亡率均低于白人及非西班牙裔黑人男性。

若在早期且病灶仍局限于前列腺时发现，前列腺癌的10年生存率极高，约为95%。然而，一旦发生转移，5年生存率会骤降至35%左右。

PSA检测的发展历程与局限性

前列腺特异性抗原（PSA）是由正常和癌变前列腺细胞产生的一种蛋白质。美国食品药品监督管理局（FDA）于1986年批准PSA检测用于监测已确诊的前列腺癌患者，随后在1994年批准其作为筛查工具，与直肠指检结合，用于50岁及以上男性的前列腺癌检测。

值得注意的是，这一批准是在缺乏早期检测能实际改善患者结局证据的情况下做出的。20世纪80年代末PSA筛查的广泛推行，导致整个90年代前列腺癌发病率急剧上升，直至2009年左右才开始下降。

同一时期，前列腺癌死亡率自90年代初的高峰下降了约50%，之后保持相对稳定。研究表明，这一下降中略低于一半可归因于筛查，其余则得益于治疗手段的进步。

关键研究的主要发现

多项大型随机对照试验评估了PSA筛查的效果：

欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）对162,388名55-69岁男性进行了16年随访。筛查组每4年接受一次PSA检测，活检阈值为3.0 ng/mL。研究发现：

• 筛查组的前列腺癌诊断率在第9年高出90%，第16年高出41%
• 第16年时前列腺癌死亡风险比为0.80（95%置信区间0.72–0.90）
• 相当于每筛查1000名男性可避免1.76例前列腺癌死亡
• 需邀请570名男性参与筛查，才能预防1例前列腺癌死亡

英国PSA检测集群随机试验（CAP）涉及419,582名55-69岁男性。干预组中仅36%的男性实际接受了提供的一次性PSA筛查。10年随访显示：

• 筛查组的前列腺癌诊断率高出19%（风险比1.19）
• 两组前列腺癌死亡率无显著差异
• 干预组死亡率为每1000人年0.30，对照组为0.31

美国前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）试验纳入76,683名55-74岁男性。该研究显示的获益有限，可能因为对照组中许多男性也在研究外接受了PSA检测。

基于这些试验，研究人员估计，筛查1000名55-69岁的美国男性，可能在初始筛查后13年内预防1.3例前列腺癌死亡。

筛查可能带来的风险

PSA筛查存在若干重要风险，需患者慎重考虑：

假阳性结果：多次筛查的累积假阳性风险估计为10-15%。约5%的筛查会导致假阳性，进而引发不必要的活检。

活检并发症：前列腺活检可能带来以下风险：

• 感染（发生率5-7%，其中1-3%需住院治疗）
• 需医疗干预的直肠出血（约2.5%）
• 血尿（发生率低于1%）
• 尿路梗阻或尿潴留
• 暂时性勃起功能障碍
• 操作过程中的明显不适

过度诊断：指筛查检出在其有生之年不会引发症状或导致死亡的癌症。研究估计，1985–2000年间通过筛查检出的前列腺癌中，23–42%属于过度诊断。

治疗副作用：接受治疗的男性可能出现以下并发症：

• 根治性前列腺切除术：显著增加勃起功能障碍和尿失禁风险
• 放射治疗：可能导致肠道功能紊乱和勃起功能障碍
• ProtecT试验显示，与主动监测相比，放射治疗与更差的肠道功能相关

筛查阳性后的处理选择

当PSA检测显示水平升高（在美国通常指高于4.0 ng/mL）时，有以下几种处理方式：

初步步骤：

1. 重复PSA检测以确认结果，排除实验室误差
2. 评估可能导致PSA暂时升高的因素（如前列腺炎、良性前列腺增生、近期射精或剧烈运动）
3. 除非存在感染症状，否则不推荐使用抗生素

进一步评估手段：在进行活检前，以下检测有助于评估癌症风险：

• PSA动力学（PSA水平随时间的变化）
• 血液检测：前列腺健康指数、4Kscore检测
• 尿液检测：PCA3检测
• 斯德哥尔摩-3模型（综合多种因素）

活检程序：

• 标准方法：12针超声引导系统性活检
• 新方法：多参数磁共振成像（MRI）后对可疑区域进行靶向活检
• MRI引导活检可提高有临床意义癌症的检出率，减少误判
• 前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）对病变评分1–5分，3分及以上通常建议活检

共同决策的过程

前列腺癌筛查需倚重共同决策。这一过程要求患者与医生就以下方面进行开放讨论：

筛查的获益：

• 可能降低前列腺癌死亡风险
• 早期发现侵袭性癌症
• 阴性结果带来的心理安慰

筛查的风险：

• 假阳性结果导致不必要的后续操作
• 活检相关并发症
• 过度诊断与过度治疗
• 治疗副作用（如尿失禁、勃起功能障碍）

患者个体因素：

• 年龄与预期寿命
• 前列腺癌家族史
• 种族与民族（黑人男性风险更高）
• 个人价值观与偏好
• 对不确定性和干预措施的接受度

决策辅助工具——帮助患者理解获益与风险的教育材料——可提升知识水平并减少决策冲突。研究表明，这类工具能适度改善患者的理解，但并未显著改变其最终是否选择筛查的决定。

现行筛查指南

各专业组织对前列腺癌筛查提出了不同建议：

美国预防服务工作组（USPSTF）：

• 建议55–69岁男性根据个体情况决策
• 指出筛查有较小潜在获益，但可能带来显著危害
• 不建议70岁以上男性常规筛查

美国癌症协会：

• 建议平均风险男性从50岁起讨论筛查
• 建议高风险男性（黑人男性及有家族史者）从45岁起提早讨论
• 建议极高风险男性（多名家族成员年轻时确诊）从40岁起更早讨论

美国泌尿外科协会：

• 建议55–69岁男性参与共同决策
• 对40–54岁较高风险男性可考虑选择性筛查
• 反对对70岁以上或预期寿命不足10–15年的男性进行常规筛查

所有主要指南均强调，筛查不应在未讨论潜在获益与危害的情况下进行。

临床建议

对于考虑前列腺癌筛查的60岁男性，我们建议：

1. 参与共同决策：与医生详细讨论您的个人风险因素、价值观和偏好。全面了解筛查的潜在获益与风险。

2. 使用决策辅助工具：寻求专为前列腺癌筛查决策设计的教育材料或辅助工具。这些工具有助于您更清晰地把握其中的复杂权衡。

3. 考量个人风险因素：将种族、家族史和整体健康状况纳入决策。黑人男性和有家族史者或需更早或更频繁地讨论筛查。

4. 理解筛查流程：认识到阳性筛查结果仅是开端，可能需重复检测、接受活检，并在确诊癌症后面对艰难的治疗抉择。

5. 了解所有选项：明确主动监测（定期随访而非立即治疗）是针对筛查发现的低风险前列腺癌的有效策略。

6. 考虑预期寿命：预期寿命不足10–15年的男性从筛查中获益的可能性较低，但仍可能承受其带来的风险。

研究的局限性与未明之处

前列腺癌筛查仍存在若干重要未解问题：

主动监测相关议题：尽管主动监测对低风险癌症已被证实安全，以下问题仍需进一步探索：

• 哪些中危（分级组2）癌症患者可安全推迟治疗
• 主动监测期间的最佳随访策略
• 指导监测决策的最佳生物标志物
• 从监测转向治疗的合适时机

筛查个性化：基于种族、遗传风险评分或其他因素定制筛查方案能否真正改善预后，目前尚不明确。

磁共振成像（MRI）的应用：对于PSA升高但MRI结果正常（尤其从未接受活检）的男性，跳过标准活检是否安全仍有疑问。

长期结局：需要更多关于筛查决策与治疗方案超长期（超过15–20年）结局的研究。

信息来源

原文标题：前列腺癌筛查

作者：Paul F. Pinsky（哲学博士）与Howard Parnes（医学博士）

出版物：《新英格兰医学杂志》，2023年4月13日

数字对象标识符（DOI）：10.1056/NEJMcp2209151

本文为患者友好型改编，基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究，在保留原始数据、研究发现和临床建议的同时，使信息更易于受过教育的患者理解。