本综述系统分析了乳腺癌术前（新辅助）与术后（辅助）治疗的疗效与安全性。研究表明，多数治疗方案可降低10%–25%的乳腺癌死亡风险，且不增加其他原因导致的死亡。然而，蒽环类化疗和放疗会提高心脏病、肺癌或白血病的死亡风险，紫杉类药物也会增加白血病发生风险。这些发现为患者与医生权衡治疗获益与长期风险提供了重要依据。

理解乳腺癌围手术期治疗的获益与风险

目录

• 背景介绍
• 研究方法
• 核心发现：全身治疗
• 核心发现：放射治疗
• 临床意义
• 研究局限
• 实用建议
• 来源信息

背景介绍

乳腺癌患者在手术前后接受药物治疗或放疗，可降低癌症复发与死亡风险，但也可能增加因其他疾病（如心脏病）死亡的可能。目前相关证据分散于多项研究中，不利于患者与医生共同制定治疗决策。

为解决该问题，研究人员系统收集了临床指南与高质量研究证据，重点分析2016–2021年间推荐用于早期浸润性乳腺癌（I–IIIA期）的治疗方案，评估各类治疗对以下指标的影响：

• 乳腺癌死亡率
• 非乳腺癌死亡率
• 特定风险（如心脏病或第二原发癌）

研究采用率比（RR）作为统计指标，量化治疗对结局的影响。例如，RR = 0.75 表示风险降低25%，RR = 1.20 表示风险增加20%。该指标有助于直观理解治疗的获益与风险。

研究方法

研究团队按以下步骤开展证据整合：

1. 指南筛选： 回顾2016–2021年间美、欧、英六大机构发布的乳腺癌指南，仅纳入方法透明且声明利益冲突的指南。
2. 治疗识别： 提取所有推荐用于早期乳腺癌的辅助与新辅助治疗方案，包括化疗、抗HER2治疗、内分泌治疗、双膦酸盐及放疗。
3. 证据检索： 针对每种治疗，检索医学数据库中的最佳证据，优先选择：
   • 多项随机试验的荟萃分析
   • 若无荟萃分析，则选用大型随机试验
4. 数据提取： 记录每项研究的以下信息：
   • 患者规模（从数百至逾万人）
   • 随访时间（≥3年）
   • 乳腺癌与非乳腺癌死亡率的RR值
   • 风险增加的具体原因
5. 放疗专项分析： 额外检索放射治疗相关研究，以明确：
   • 剂量-反应关系（辐射剂量与风险的相关性）
   • 现代典型剂量对心脏、肺等器官的影响

由两名肿瘤学家独立提取数据，并由另外两名肿瘤学家和一名乳腺外科医生复核，分歧处通过讨论达成一致。

核心发现：全身治疗

研究涵盖四大类药物治疗：

化疗

化疗可降低乳腺癌死亡率，但风险表现不一：

• 蒽环类： 乳腺癌死亡风险降低11%（RR 0.89），但非乳腺癌死亡风险增加30%（RR 1.30），主要源于心脏病和白血病。
• 紫杉类+蒽环类联合： 乳腺癌死亡风险降低19%（RR 0.81），但白血病风险上升。因缺乏紫杉类单药与安慰剂的直接比较，增幅无法精确量化。
• 铂类（新辅助）： 可提高病理完全缓解率，但缺乏长期死亡率数据。
• 卡培他滨（辅助）： 用于新辅助化疗后仍有残留病灶的患者，可降低总死亡风险41%（RR 0.59），但无乳腺癌特异性数据。

与辅助化疗相比，新辅助化疗不影响乳腺癌死亡率，但使局部复发风险增加37%（RR 1.37）。

抗HER2治疗（HER2阳性癌）

• 曲妥珠单抗： 乳腺癌死亡风险降低34%（RR 0.66），未增加其他死因。
• 帕妥珠单抗： 有降低死亡风险趋势（RR 0.85），但无统计学显著性。
• 曲妥珠单抗 emtansine： 同样呈风险降低趋势（RR 0.75），结果不显著。
• 来那替尼： 可降低复发风险，无死亡率数据。

内分泌治疗（ER阳性癌）

• 他莫昔芬（5年）： 乳腺癌死亡风险降低31%（RR 0.69）。
• 他莫昔芬（10年）： 较5疗程进一步降低死亡风险25%（RR 0.75）。
• 芳香化酶抑制剂（AIs） vs 他莫昔芬： 对绝经后女性，AIs降低死亡风险15%（RR 0.85）；对使用卵巢抑制的绝经前女性，AIs可降低复发风险，但对死亡率无显著影响。
• 卵巢抑制/消融： 联合他莫昔芬可降低复发，但对死亡率无显著影响（RR 0.94）。

双膦酸盐（绝经后女性）

乳腺癌死亡风险降低18%（RR 0.82），未增加其他死因。

核心发现：放射治疗

术后放疗可降低乳腺癌死亡率，但会带来某些长期风险：

不同手术类型的获益

• 保乳手术后： 全乳放疗可降低死亡风险，加用瘤床加强照射或区域淋巴结放疗能带来额外获益。
• 乳房切除术后： 胸壁放疗显著降低淋巴结阳性患者的死亡风险，但对淋巴结阴性者无效。

风险与剂量关系

放疗会增加以下原因的死亡风险：

• 心脏病： 心脏每接受1 Gy辐射，风险增加4.2%。现代放疗中平均心脏剂量约为4 Gy。
• 肺癌： 肺部每接受1 Gy辐射，风险增加8.5%。现代平均肺剂量约为5 Gy。
• 食管癌： 食管每接受1 Gy辐射，风险增加4.5%。现代平均食管剂量约为4 Gy。

上述风险在治疗后可持续数十年，但现代精准放疗技术已显著降低器官受照剂量，使得当前风险低于以往。

临床意义

本研究为临床决策提供以下关键信息：

• 多数治疗可降低10%–25%的乳腺癌死亡风险，且不增加其他死因，总体获益大于风险。
• 蒽环类化疗和放疗对已有心脏基础疾病的患者需谨慎使用。
• 放疗获益因人群而异：
  • 对淋巴结阳性乳房切除术患者获益显著
  • 对淋巴结阴性者获益有限
• 现代放疗技术可降低但不完全消除长期风险。患者应主动询问：
  • 心脏、肺、食管的预估受照剂量
  • 是否可采用深吸气屏气等先进技术

本研究提供的RR值可用于开发决策辅助工具，结合患者年龄、癌症分期与健康状况，生成个体化获益-风险分析。

研究局限

尽管尽可能全面，本综述仍存在以下局限：

• 证据更新滞后： 帕博利珠单抗、阿贝西利等新药未充分评估，因其在研究期间仅获美国指南推荐。
• 数据缺失： 铂类、卡培他滨、来那替尼等治疗仅有无复发生存数据，缺乏死亡率数据。
• 放疗数据挑战：
  • 早期试验的风险估计不适用于现代技术
  • 多数试验未报告器官特异性受照剂量
• 人群适用性： 结果主要基于标准方案，下列情况效果可能不同：
  • 非标准剂量或疗程
  • 合并多种疾病者
• 随访时间： 第二原发癌等风险需数十年才显现，新治疗方案中的长期风险可能被低估。

实用建议

基于本研究，患者与医生应：

1. 共同探讨获益-风险： 针对每一项治疗建议，询问：
   • “该治疗如何降低我的乳腺癌死亡或复发风险？”
   • “可能带来哪些其他健康风险？”
2. 了解放疗剂量： 若接受放疗，应向放射肿瘤医生咨询：
   • 心脏、肺、食管的预估受照剂量
   • 有无进一步降低剂量的技术选择
3. 重视心脏监测： 如使用蒽环类药物或接受左侧乳腺放疗，应：
   • 进行基线心功能评估
   • 制定长期心脏监测计划
4. 借助决策工具： 请求使用整合以下信息的工具：
   • 个体癌症特征（分期、激素受体、HER2状态）
   • 年龄与整体健康状况
   • 本研究中的RR数据
5. 询问现代技术： 放疗时可了解是否可采用：
   • 深吸气屏气（减少心脏受量）
   • 三维适形或质子治疗等精准技术

来源信息

原文标题： 乳腺癌辅助与新辅助治疗对其死亡率影响的系统评价
作者： Amanda J. Kerr, Gurdip Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
期刊： 《癌症治疗评论》（Cancer Treatment Reviews）
出版信息： 2022年第105卷，文章编号102375
注： 本文为对原研究的患者友好型解读，在保留所有关键数据、结果与局限的前提下，对专业术语进行了通俗化处理。