本综合指南阐述了医生如何区分无害与潜在癌性甲状腺结节。鉴于甲状腺结节影响高达67%的成年人且具有7-15%的癌变风险，规范评估至关重要。文章详细介绍了遵循2015年美国甲状腺协会指南的分步流程，包括血液检测、超声成像和细针穿刺活检，以确保准确诊断并制定恰当的治疗方案。

认识甲状腺结节：医生如何区分无害与潜在癌性病变

目录

• 引言：甲状腺结节常见但需规范评估
• 甲状腺结节类型：从良性到恶性
• 甲状腺结节评估：综合方法
• 病史与体格检查：首要关键步骤
• 实验室检测：从促甲状腺激素开始
• 影像学技术：超声作为金标准
• 甲状腺结节风险分级系统
• 细针穿刺活检：确定性诊断工具
• 基于检测结果的治疗策略
• 特殊情况：偶发瘤、儿童与妊娠期
• 结论：甲状腺结节的系统化处理方案
• 信息来源

引言：甲状腺结节常见但需规范评估

甲状腺结节是甲状腺内与正常组织影像学表现不同的离散性病变。此类结节在普通人群中极为常见——体格检查可触及率为4-7%，而采用高灵敏度超声技术时，成人检出率高达67%。虽然大多数结节完全无害（良性），但约7-15%最终确诊为恶性。

鉴于甲状腺结节如此普遍且存在潜在癌变风险，医务人员必须掌握规范评估方法。漏诊癌症可能导致严重后果，而对无害结节过度检查则会增加不必要的医疗成本及患者焦虑。本文详解医生区分良恶性甲状腺结节的循证方法。

甲状腺结节类型：从良性到恶性

甲状腺结节主要分为两类：非肿瘤性增生与肿瘤性病变。非肿瘤性包括增生性结节、胶质结节、炎性结节和甲状腺囊肿，这些几乎均为良性。肿瘤性范畴则包含良性肿瘤（滤泡性腺瘤）与恶性肿瘤。

恶性甲状腺癌包含多种类型：

• 乳头状甲状腺癌（最常见类型）
• 滤泡状甲状腺癌
• 髓样甲状腺癌
• 未分化甲状腺癌（罕见但侵袭性强）
• 淋巴瘤（免疫系统细胞癌变）
• 转移癌（其他器官扩散至甲状腺的癌症）

甲状腺结节评估：综合方法

甲状腺结节呈现方式多样。多数是在患者或医生发现颈部肿块时偶然发现，其他则是在无关疾病影像检查中意外检出。较大结节可能引起呼吸困难、咽喉异物感（癔球症）或吞咽困难等症状。

任何提示周围组织侵犯的症状（如声音改变或显著吞咽障碍）都应警惕恶性可能。评估流程采用阶梯式方法，包括病史采集、体格检查、血液检测和影像学检查，以确定需要进一步探查的结节。

病史与体格检查：首要关键步骤

详细病史对评估甲状腺结节风险至关重要。童年期头颈部放射史会显著增加结节恶变概率。虽然多数甲状腺癌为散发性，但某些家族性疾病可能增加患病风险。

这些包括与髓样甲状腺癌相关的多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2），以及影响两名或以上一级亲属的家族性非髓样甲状腺癌（FNMTC）。FNMTC可单独发生或作为综合征表现，如家族性腺瘤性息肉病、考登综合征、加德纳综合征和卡尼复合征1型。

体格检查需视诊和触诊甲状腺并检查颈部淋巴结。医生评估结节大小、质地和活动度。正常情况下，甲状腺及结节在患者吞咽时上移。质地坚硬、固定的结节或同侧颈部淋巴结肿大是提示恶性的体征，需立即进一步评估。

实验室检测：从促甲状腺激素开始

甲状腺结节患者的首项血液检测应为促甲状腺激素（TSH）水平测定。多数患者甲状腺功能正常，但TSH水平抑制提示存在高功能结节，其恶变风险极低——不足1%。TSH抑制患者最好由内分泌专科医生管理。

需注意血清甲状腺球蛋白水平对检测甲状腺癌既不敏感也非特异，不应在初始评估时开具。血清降钙素检测价格昂贵，仅当其他发现怀疑髓样甲状腺癌时才需检测。

影像学技术：超声作为金标准

根据2015年美国甲状腺协会指南，仅TSH水平低于正常者需进行核素扫描以识别高功能腺体或结节。推荐使用碘-123核素，但锝-99m高锝酸盐在澳大利亚更易获得，且与碘-123结果高度一致，尤其适用于区分"热"（高功能）与"冷"（低功能）结节。

超声是甲状腺结节的首选影像学方法。现代高分辨率设备可检测1-3毫米的微小结节，灵敏度约达95%。所有疑似甲状腺结节或其他影像偶然发现结节者均应接受颈部及甲状腺超声检查。重要的是，甲状腺不应单独检查——需评估整个颈部区域。

甲状腺结节风险分级系统

超声检查提供关于结节大小和形态的关键信息，构成风险评估和活检决策的基础。2015年美国甲状腺协会指南推出新方法，根据超声模式将甲状腺结节分为五类，每类均有预估癌变风险和特定活检建议：

良性分类： 纯囊性无实性成分结节癌变风险低于1%，通常无需活检。

极低度可疑： 海绵状或部分囊性结节癌变风险低于3%。医生通常建议观察随访，仅对2厘米及以上结节考虑活检。

低度可疑： 等回声（与正常甲状腺亮度相同）或高回声（亮于正常甲状腺）的实性结节，或含偏心实性区的部分囊性结节，具有5-10%癌变风险。建议对1.5厘米及以上结节进行活检。

中度可疑： 边界光滑的低回声（暗于正常甲状腺）实性结节具有10-20%癌变风险。建议对1厘米及以上结节进行活检。

高度可疑： 低回声实性结节或部分囊性结节的低回声实性部分具有70-90%癌变风险。建议对1厘米及以上且具备以下任一特征者进行活检：

• 不规则边界（浸润性或微叶状）
• 微钙化（微小钙质沉积）
• 纵横比＞1（前后径大于左右径）
• 边缘钙化伴软组织突出
• 甲状腺外侵犯证据

若超声报告未明确提示是否需要活检，患者应转诊至甲状腺专科医生（通常为内分泌科医生）。

细针穿刺活检：确定性诊断工具

细针穿刺（FNA）活检是评估甲状腺结节的重要工具，显著减少了不必要的甲状腺手术。由经验丰富的操作者获取合格样本时，FNA诊断准确率约达95%。活检决策取决于结节的超声特征和大小。

所有细胞学（细胞分析）结果均应采用Bethesda系统报告，该系统为每个类别提供预估癌变风险和建议管理方案。六类Bethesda系统从"无法诊断"（样本不足）到"恶性"（癌变），每类均有特定癌变风险估计和管理建议。

基于检测结果的治疗策略

甲状腺结节治疗的主要目标是区分良恶性病变。细胞学结果在确定恰当治疗和随访方案中起关键作用。临床实践中大多数结节细胞学结果为良性，可根据超声特征确定间隔期进行重复超声监测。

无法诊断或不满意活检结果应在超声引导下重复穿刺或转诊专科评估。除明确良性外，所有结果均应转诊至内分泌科或甲状腺外科医生。不明确细胞学的处理可能复杂，精通甲状腺超声和活检的内分泌科医生可提供专业见解。

任何确诊或疑似恶性肿瘤应直接转诊至经验丰富的甲状腺外科医生。许多结节初始不符合活检标准，超声特征指导随访计划：

• 高度可疑结节：6-12个月复查超声
• 低度和中度风险结节：12-24个月复查超声
• 小于1厘米的极低风险结节：五年内生长极微，通常无需常规超声随访

特殊情况：偶发瘤、儿童与妊娠期

偶发瘤：这些是在因其他疾病进行影像学检查时意外发现的无症状、不可触及的甲状腺结节。它们与可触及结节具有相同的7-15%的癌变风险。CT和MRI扫描无法提供详细的结构信息，因此在这些检查中发现的结节应通过超声进行评估。由于许多偶发瘤小于1厘米，应根据基于大小的指南进行处理，以避免过度检查。

约1-2%的FDG-PET扫描（用于癌症分期）显示局灶性甲状腺摄取，一项荟萃分析发现其中35%为恶性。由于这种风险增加，新指南建议对所有在FDG-PET扫描中发现的大于1厘米的局灶性结节进行超声引导下活检。不符合活检标准的较小结节应进行监测。

儿童甲状腺结节：可触及的甲状腺结节影响1.8-5.1%的儿童，但癌变率远高于成人——约为26%，而成人为5-10%。虽然评估原则与成人相似，但存在重要差异。由于儿童及其甲状腺较小，活检决定应基于临床背景和超声特征，而非仅凭绝对大小。

对于儿童的不确定细胞学结果，较高的癌变风险意味着建议转诊至甲状腺外科医生进行部分甲状腺切除（半甲状腺切除术），而非重复活检。

妊娠期：妊娠期间发现的结节应根据促甲状腺激素（TSH）水平进行评估。如果TSH正常或升高，应进行活检。重要的是，甲状腺癌在妊娠期间不会表现得更具侵袭性，孕妇与同龄非孕妇具有同样良好的预后。这些患者应咨询甲状腺外科医生，讨论手术时机以最小化母婴风险。

结论：甲状腺结节的系统化处理方法

甲状腺结节在医疗实践中越来越常见，主要由于影像技术的广泛使用。初步评估涉及三项关键检查：TSH血液检测、超声成像以及必要时进行细针穿刺活检。放射性核素扫描仅适用于TSH水平低的患者。

大多数甲状腺结节是良性的，可根据其超声特征进行监测，而明显恶性的结节应转诊至经验丰富的甲状腺外科医生。最具挑战性的病例涉及不明确的超声或活检结果——这些患者受益于内分泌专科医生的护理，他们能提供专业的解读和指导。

这种系统化、基于证据的方法确保潜在危险的结节得到适当关注，同时最小化对无害增生的不必要操作，在彻底评估与避免过度检查之间取得平衡。

来源信息

原文标题：区分良性与恶性甲状腺结节：全科实践中的循证方法

作者：斯图尔特·贝利，本杰明·沃尔沃克

出版物：《澳大利亚全科医学杂志》，第47卷，第11期，2018年11月

DOI：10.31128/AJGP-03-18-4518

这篇患者友好型文章基于澳大利亚皇家全科医师学院出版物的同行评审研究，将复杂的医学信息转化为易于理解的内容，同时保留了所有原始数据、统计数据和临床建议。