三尖瓣反流（TR，Tricuspid Regurgitation），俗称三尖瓣泄漏，是一种严重的心脏疾病，表现为血液逆向流入右心房，而非正常向前流动。综合研究显示，重度TR患者的死亡风险极高：仅接受药物治疗的患者中，约36%至42%会在一年内死亡。该病常被漏诊，因其症状（如疲劳、水肿和呼吸短促）易被误认为正常衰老或左心疾病所致。值得注意的是，女性罹患显著TR的概率是男性的四倍，且早期诊断至关重要——随着病情进展，生存率将逐步降低。
More from Diagnostic Detectives Network
理解三尖瓣反流：患者全面指南
目录
引言：“被遗忘的瓣膜”
三尖瓣在心脏病学中常被称为“被遗忘的瓣膜”，因为历史上它受到的关注远少于其他心脏瓣膜。过去医生认为三尖瓣反流（瓣膜渗漏）只是一个次要问题，在治疗其他心脏疾病（尤其是二尖瓣病变）后会自行缓解。但我们现在知道，这种看法并不正确——三尖瓣反流本身就是一种需要特别重视的严重疾病。
三尖瓣反流尤其难以诊断和治疗，因为它往往与其他疾病并存。许多临床医生误以为它只是左心或肺部更严重疾病的“无辜旁观者”。在没有明显左心疾病的情况下，严重三尖瓣反流的症状——包括水肿（肿胀）、疲劳和运动耐力下降——常被误认为是正常衰老的表现，从而导致诊断和治疗的延误。
自然病程研究明确显示早期诊断的重要性：随着三尖瓣反流严重程度的增加，患者生存期逐渐缩短，即使排除了其他健康因素的影响也是如此。对疾病认识不足、诊断困难以及干预时机的不确定性，共同导致严重三尖瓣反流患者死亡率居高不下，无论他们是否接受药物治疗。
心脏解剖：认识三尖瓣
了解三尖瓣的结构有助于解释反流的成因及其对心脏功能的影响。三尖瓣实际上是心脏中最大的瓣膜，通常有三个大小不等的瓣叶，不过少数健康人可能只有两个后瓣叶。这些瓣叶比二尖瓣的更薄，并由连接右心室乳头肌的腱索（类似肌腱的细丝）支撑。
三尖瓣环（支撑瓣膜的环状结构）所含的纤维组织或胶原蛋白较少。其解剖结构存在明显的性别差异：男性的心肌细胞和弹性纤维更多，而女性即使排除心脏或体型差异，瓣环也更大。正常瓣环呈马鞍形且具有动态变化特性，在舒张早期（心脏放松时）和心房收缩期（心脏收缩时）会扩大，从而允许大量血液在低压下流动。
由于三尖瓣尺寸较大，体外模型研究表明，仅40%的瓣环扩张就可能导致临床显著的反流，而二尖瓣反流则需要75%的扩张。这种解剖上的脆弱性解释了为什么三尖瓣对心脏结构和功能变化特别敏感。
右冠状动脉和房室结（控制心律的结构）紧邻三尖瓣环。这种解剖邻近性使它们在瓣膜手术或经导管手术中面临风险——某些区域的间隔甚至不足3毫米，因此精细的手术规划至关重要。
症状与临床表现
严重三尖瓣反流患者通常表现出慢性右心衰竭的体征和症状，包括：
- 全身性液体潴留，导致颈静脉压升高、外周水肿（肢体肿胀）和腹水（腹腔积液）
- 肠道吸收功能下降和全身性水肿（广泛性肿胀）
- 心脏储备功能降低，引发运动耐力下降、呼吸困难（气短）和活动能力差
- 心输出量减少，伴随静脉充血和血流不足引起的进行性终末器官损伤
疾病晚期可出现因营养不良和吸收不良导致的恶病质（消耗综合征），以及全身性促炎状态。心输出量减少的症状常被误认为左心衰竭，进一步延误了三尖瓣反流的正确诊断。
尽管许多严重三尖瓣反流的体征和症状初期可能对利尿剂（排水药）有反应，但心输出量减少和其他神经激素变化可能导致严重并发症，包括肝病（心肝综合征）和肾病（心肾综合征）。心肝综合征不仅增加出血风险，还是经导管三尖瓣治疗后一年内死亡或因心衰住院的强预测因子。
房性心律失常——特别是心房颤动（房颤）——在三尖瓣反流患者中十分常见，可见于新诊断或进展期病例。房颤与左右心房扩张、瓣环扩大和房室瓣反流相关。心律控制与三尖瓣反流严重程度的降低有关，突显了管理这类患者心律失常的重要性。
三尖瓣反流有多常见？
与其他瓣膜性心脏病一样，三尖瓣反流的患病率随年龄增长而上升。虽然临床上显著的瓣膜病总体上在男性中更常见，但显著的三尖瓣反流在女性中的患病率可能高达男性的四倍。女性性别是反流严重程度和进展的独立预测因素。
尽管性别差异的具体机制尚未完全明确，但女性中射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和房颤的较高患病率可能起到重要作用。除高龄、女性和房颤外，严重和进展性三尖瓣反流的其他预测因素还包括肺动脉收缩压升高和左心房增大，表明毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压均参与这一过程。
三尖瓣反流的死亡率数据令人担忧。研究发现，严重病例接受药物治疗的一年死亡率分别高达42%和36%。与轻度或无三尖瓣反流者相比，中重度患者的全因长期死亡风险增加2.0至3.2倍，即使在调整年龄和性别后依然如此。
即使是轻度三尖瓣反流，也与近30%的全因长期死亡率上升相关。最近一项对不同瓣膜疾病结局的研究显示，三尖瓣反流的全因死亡率（风险比2.74）高于主动脉瓣疾病（风险比1.62）或二尖瓣疾病（风险比1.25）。这意味着三尖瓣反流患者的生存结局显著差于其他常见瓣膜疾病患者。
进展性三尖瓣反流的形态学预测因素因主要心血管疾病而异。对肺动脉高压患者，预测因素包括右心室扩大、右心室球形化、三尖瓣环扩张和瓣叶帐篷面积增加。对房颤患者，瓣叶牵拉、左心房容积增加、三尖瓣环直径增大和右心室重构预示严重反流。
快速进展为严重三尖瓣反流与全因死亡率独立相关。快速进展的预测因素包括存在起搏器或除颤器导线、轻度反流（相对于无）、三尖瓣环扩张以及任何未同期处理三尖瓣的瓣膜手术。在接受二尖瓣手术的患者中，三尖瓣反流的进展与不良临床事件相关。
三尖瓣反流（TR）的病因与分类
目前三尖瓣反流采用更精细的分类系统，反映了对不同疾病机制及其相关结局的深入理解。传统上分为原发性（瓣叶本身问题）和继发性（非瓣叶问题）的分类已更新为更全面的体系：
- 原发性三尖瓣反流（占5-10%）——由瓣膜内在疾病引起
- 继发性三尖瓣反流（约占80%）——瓣膜结构正常但因其他心脏变化而功能异常
- 心脏植入式电子设备（CIED）相关三尖瓣反流（占10-15%）——由心脏设备引起
原发性三尖瓣反流源于瓣膜内在病变，可能原因包括：
- 先天性异常，如Ebstein畸形（瓣膜下移）
- 感染性心内膜炎（瓣膜感染）
- 风湿性疾病
- 类癌心脏病（源于分泌激素的肿瘤）
- 化学物质毒性作用
- 肿瘤
- 钝性创伤
- 黏液样变性（瓣膜组织薄弱）
三尖瓣心内膜炎的发病率随着静脉药物使用增加、抗生素耐药性上升和心脏植入式电子设备应用的增多而同步增长。最近一项涵盖301例接受AngioVac辅助赘生物减容术患者的荟萃分析（包含44项研究）显示，89.2%的患者赘生物尺寸减少了50%以上。
原发性三尖瓣反流的其他原因包括钝性胸创伤所致的三尖瓣装置破裂——这种情况罕见，可能直到容量负荷的慢性效应引发右心衰竭症状时才被确诊。心脏移植后三尖瓣反流的总体患病率约为20%，在移植后首月最高，随后随时间下降。
继发性三尖瓣反流
在继发性三尖瓣反流患者中，瓣叶结构看似正常，但右心房、三尖瓣环或右心室的异常阻碍了瓣膜正常关闭。继发性三尖瓣反流可进一步分为两大类：
心房性继发性三尖瓣反流（占继发性病例的10-25%）的特点是瓣叶外观正常，但因显著瓣环和心房扩张而无法对合（正常关闭）。瓣叶极少出现牵拉或帐篷现象，右心室结构和功能通常正常。此类与房颤、左心室射血分数正常（＞60%）、肺动脉压轻度升高以及无左侧瓣膜疾病相关。
心室性继发性三尖瓣反流涉及右心室扩张（主要在中室游离壁），导致乳头肌向心尖移位和瓣叶牵拉。此类与肺动脉压升高（≥50 mmHg）和右心室功能下降相关。
房性继发性TR患者多为女性且左心室功能正常；室性继发性TR患者则多为男性且左心室功能减退。房性患者的右心房尺寸显著更大，而室性患者的右心室直径增大更明显。
长期存在的房性继发性TR也可能进展至右心室扩张，形成伴有瓣叶牵拉的混合形态。理解这些区别至关重要，因为它们可能影响治疗决策和预后。
对患者的临床影响
本综述对三尖瓣反流患者有以下重要启示：
早期诊断至关重要 - TR相关的高死亡率（药物治疗的重度病例一年死亡率达36-42%）凸显了及早识别症状的重要性。患者和医生应特别警惕右心衰竭的体征——尤其是水肿、疲劳和运动耐力下降——切勿将其视为正常衰老。
女性风险更高 - 研究发现女性发生显著TR的风险可能高达男性的四倍，提示女性患者及其医生应特别关注心脏瓣膜健康。这种风险增加可能与女性射血分数保留型心衰和房颤的较高患病率有关。
全面评估必不可少 - 由于TR常与房颤、左心疾病和肺动脉高压等其他疾病共存，患者需接受彻底的心脏评估以识别所有致病因素。治疗不仅要处理瓣膜反流，还需针对这些基础疾病。
治疗时机很重要 - 历史上在其他心脏手术中忽视TR的做法已被证明是错误的，因为有证据表明同期处理TR可改善长期预后。面临心脏手术的患者应与心脏团队讨论三尖瓣评估事宜。
新疗法带来希望 - 经导管三尖瓣治疗技术的发展为无法接受开胸手术的高危患者提供了微创选择。然而，确定最佳干预时机仍具挑战性，需要患者与心脏专家审慎讨论。
出现疑似TR症状的患者应寻求心脏科医师评估，最好选择擅长瓣膜性心脏病的专家。诊断检查通常包括超声心动图（心脏超声），用于评估反流严重程度及其对心功能的影响。部分病例可能需要心脏磁共振或右心导管术等附加检查。
信息来源
原文标题： 三尖瓣反流
作者： Rebecca T. Hahn, M.D.
出版物： 新英格兰医学杂志，2023年5月18日
DOI： 10.1056/NEJMra2216709
这篇患者友好型文章基于哥伦比亚大学欧文医学中心与纽约长老会医院经同行评审的研究。原著对三尖瓣反流进行了全面综述，包括其解剖学、流行病学、分类及临床意义。