理解未破裂脑动脉瘤：患者全面指南

目录

• 临床问题
• 动脉瘤形成的风险因素
• 自然病程与破裂风险
• 诊断性影像学检查
• 风险评估与治疗决策
• 保守治疗与监测
• 介入治疗选项
• 患者考量与生活质量
• 临床建议
• 研究局限性
• 信息来源

临床问题

颅内动脉瘤是脑动脉壁上的异常膨出或薄弱区域。作为非创伤性蛛网膜下腔出血的最常见原因，这种脑出血类型与高死亡率密切相关。因此，早期发现和治疗未破裂颅内动脉瘤（UIA）对保障患者安全至关重要。

一项涵盖21个国家68项研究、纳入94,912名患者的大型系统综述显示，普通人群中UIA的总体患病率约为3.2%。特定人群的患病率更高，尤其是女性、30岁以上人群（50-59岁为高发年龄段），以及有UIA家族史、蛛网膜下腔出血史、高血压或常染色体显性多囊肾病的人群。

约90%的动脉瘤呈囊状（浆果形），多形成于特定动脉分叉部位：颈内动脉、前交通动脉、后交通动脉及大脑中动脉。在后循环系统（脑部后方），常见于基底动脉分叉处和小脑动脉分支。高达20%的UIA患者存在多发性动脉瘤。

动脉瘤形成的风险因素

脑动脉瘤的形成风险因素可分为可改变与不可改变两类。理解这些因素对预防和治疗具有重要意义。

可改变的风险因素包括：

• 吸烟：一项包含206名UIA患者和574名对照的病例对照研究确认吸烟为独立风险因素
• 高血压：同一研究指出高血压是另一独立风险因素
• 大量饮酒：也可能促进UIA形成

值得注意的是，研究显示高胆固醇血症（可能因他汀类药物使用）和规律体育锻炼与动脉瘤形成风险降低相关。一项包含113对匹配病例的多中心研究表明，风险因素存在协同效应——女性吸烟者的风险是非吸烟正常血压女性的四倍，而高血压女性吸烟者的风险高达七倍。

不可改变的风险因素包括：

• 女性性别：女性风险约为男性的两倍（2:1），50岁后尤为明显，可能与激素因素有关
• 年龄增长：30岁后风险随年龄增加
• 遗传倾向：家族史显著增加风险

一项涵盖116,570名患者的大型系统综述和荟萃分析发现，特定基因变异（CDK2NB、EDNRA和SOX17）与动脉瘤形成相关。这些基因参与细胞周期调控、血管平滑肌增殖和血管维护。

某些遗传性疾病也会增加风险，包括常染色体显性多囊肾病、主动脉缩窄、埃勒斯-当洛斯综合征、糖皮质激素可治性醛固酮增多症、烟雾病和胸主动脉瘤。UIA或蛛网膜下腔出血家族史使动脉瘤形成风险增加3.64倍，破裂风险增加2.5倍。吸烟的高血压患者风险可高达17倍。

自然病程与破裂风险

了解未破裂动脉瘤的自然病程对制定治疗决策至关重要。然而，准确预测哪些动脉瘤会破裂仍具挑战性，且长期数据有限。

增加破裂风险的关键因素包括：

• 女性性别
• 高血压
• 吸烟
• 大动脉瘤尺寸（≥7毫米）
• 不规则形状或"子囊"（小突起）
• 多发性动脉瘤
• 位于颈内动脉或基底动脉
• 并发动静脉畸形

有UIA或蛛网膜下腔出血家族史的人群往往在较小动脉瘤尺寸和较年轻年龄发生破裂，通常预后比散发性动脉瘤患者更差。

诊断性影像学检查

UIA通常通过计算机断层扫描血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）诊断。这些检查常在常规筛查高风险患者或评估慢性头痛、头晕、视力问题或神经系统症状时偶然发现。

CTA和MRA因高敏感性和无创性成为常规筛查首选。数字减影血管造影仍是详细成像的金标准，可提供优越的动脉瘤特征可视化，检测微小动脉瘤，并辅助治疗规划。该检查通常在临床高度怀疑但CTA和MRA结果正常时使用，或用于治疗前规划。

接受这些检查的患者需评估潜在禁忌症，如对比剂肾病风险（造影剂引起的肾损伤），并了解可能的不良反应，包括辐射暴露（CTA）、肾毒性效应，以及数字减影血管造影罕见的血栓栓塞事件、感染或血管损伤等并发症。

风险评估与治疗决策

UIA管理需要多学科方法和医患共同决策。已开发多种评分系统帮助评估破裂风险和指导治疗选择。

PHASES评分（基于人群、高血压、年龄、动脉瘤大小、既往蛛网膜下腔出血和位置）通过六项前瞻性队列研究的荟萃分析开发，涉及8,382名患者的10,272个UIA，随访1-21年。该评分估算5年动脉瘤破裂风险：

• 评分≤2：0.4%风险（95% CI, 0.1-1.5）
• 评分5：1.3%风险（95% CI, 0.8-2.4）
• 评分10：5.3%风险（95% CI, 3.5-8.0）
• 评分≥12：17.8%风险（95% CI, 15.2-20.7）

使用PHASES评分的UIA总体1年破裂风险为1.4%（95% CI, 1.1-1.6），5年风险为3.4%（95% CI, 2.9-4.0）。但该评分存在局限——未包含吸烟、家族史或动脉瘤形状等已知风险因素，且未经前瞻性研究验证。

其他重要研究提供了额外见解：

• 国际未破裂颅内动脉瘤研究发现，无既往蛛网膜下腔出血患者的小前循环动脉瘤（<10毫米）年破裂风险低至0.05%
• 风险随尺寸增加，≥10毫米动脉瘤年风险升至1%，≥25毫米者高达6%
• 有既往蛛网膜下腔出血的患者年风险较高（约0.5%），即使小动脉瘤也是如此
• 日本未破裂脑动脉瘤研究显示，<7毫米动脉瘤年破裂风险为0.54%，≥7毫米者增至1-2%，后循环风险尤高

未破裂颅内动脉瘤治疗评分（UIATS）由69名专家通过德尔菲共识制定，纳入治疗相关风险因素以实现个体化管理。其他评分系统包括仅使用年龄、吸烟、动脉瘤直径和位置四个变量的芬兰模型，以及来自UCAS研究的日本模型（包含年龄、性别、高血压、动脉瘤大小、位置和子囊存在）。

对于监测动脉瘤生长，ELAPSS评分（基于既往蛛网膜下腔出血、位置、年龄、人群和动脉瘤大小与形状）通过10个队列的汇总数据开发，评估3或5年内UIA生长风险。这有助于指导随访影像间隔，特别适合识别生长风险较高、需更频繁监测的患者。

保守治疗与监测

对于无症状、小型（<7毫米）偶然发现的UIA，鉴于其低破裂风险，通常推荐保守治疗。该方法重点在于修正已知促进动脉瘤生长的风险因素。

保守治疗的关键措施包括：

• 戒烟：彻底停止烟草使用
• 血压控制：维持正常血压水平
• 患者教育：帮助理解病情、风险和警示体征
• 共同决策：鼓励积极参与治疗选择

应告知患者蛛网膜下腔出血的风险，学会识别雷击样头痛（"一生中最严重的头痛"）和颅神经麻痹等警示体征，知晓何时立即就医，并理解长期随访的重要性。

研究显示，未控制的高血压患者动脉瘤生长风险比无高血压者高6.1倍，比控制良好者高3.9倍。

常规监测通常包括每6个月进行一次无创CTA或MRA成像，直至动脉瘤稳定，之后每年一次持续2-3年，若未观察到变化则减少频率。高风险动脉瘤可能需要更频繁的检查。

介入治疗选项

对于高风险动脉瘤（通常指前循环中直径≥7毫米者），可能建议介入治疗。主要方法包括血管内治疗和手术夹闭。

血管内技术为微创手术，通过血管进行。主要包括：

• 弹簧圈栓塞：将微小铂金线圈置入动脉瘤促进凝血
• 血流导向：使用专用支架将血流从动脉瘤处重定向

血管内方法围手术期风险较低，但动脉瘤复发需再治疗的风险较高。

外科夹闭术需开颅手术，在动脉瘤颈部放置微型夹闭器使其隔离于血液循环。该方法效果更持久，但手术风险较高，包括开颅相关并发症。

方法选择取决于动脉瘤大小、位置、形状、患者年龄、整体健康状况及外科医生经验。治疗方案应通过医患共同决策个体化制定。

患者考量与生活质量

患有未破裂颅内动脉瘤可能带来显著焦虑和心理压力。意识到脑中存在潜在风险会严重影响生活质量、日常活动及心理健康。

患者需重点关注：

• 心理支持：通过心理咨询或支持小组管理焦虑
• 患者教育：充分了解自身病情及风险
• 共同决策：积极参与治疗选择
• 坚持监测：定期复诊并完成影像检查
• 生活方式调整：实施改变以降低风险因素

医疗提供者应关注这些心理层面，提供适当资源和支持，帮助患者应对携带UIA的情绪负担。

临床建议

基于现有证据，作者就未破裂颅内动脉瘤管理提出以下临床建议：

1. 风险评估：使用PHASES等验证评分系统评估破裂风险并指导决策
2. 可调控风险因素：积极控制高血压并彻底戒烟
3. 影像学检查：初诊和监测首选CTA或MRA；复杂病例或治疗规划时采用数字减影血管造影
4. 保守治疗：推荐用于＜7毫米的前循环偶发动脉瘤，重点控制风险因素并定期监测
5. 干预考量：对高风险动脉瘤（≥7毫米、后循环、有症状或具高危特征）考虑干预
6. 治疗方式：根据个体情况选择血管内技术（手术风险低但复发率高）或外科夹闭术（手术风险高但效果持久）
7. 心理支持：通过教育、支持和共同决策缓解焦虑
8. 长期监测：根据个体风险特征建立定期随访方案

研究局限性

尽管本文基于现有证据提供了全面指导，仍需注意以下局限：

PHASES评分虽实用，但未经前瞻性研究验证，且未包含吸烟、家族史和动脉瘤形态等已知风险因素。多数数据来自观察性研究而非随机对照试验，限制了最佳管理策略的明确结论。

不同研究和人群（尤其是日本与西方队列）的破裂风险预估存在显著差异，提示种族和遗传因素可能起重要作用，而当前风险评估模型未能完全捕捉这些因素。

关于自然史和治疗结果的5-10年以上长期数据有限，使长期预测具有挑战性。此外，多数研究聚焦解剖学和临床因素，对患者至关重要的生活质量和心理影响关注较少。

来源信息

原文标题：临床实践：未破裂颅内动脉瘤
作者：Christopher S. Ogilvy, M.D.
出版物：《新英格兰医学杂志》
发布日期：2025年6月19日
卷期号：2025;392:2357-66
DOI：10.1056/NEJMcp2409371

本篇患者友好型文章基于《新英格兰医学杂志》发表的同行评审研究改编，在保留原始科学数据、统计结果和发现的同时，使复杂医学信息更易于患者理解。