老年男性尿路感染全面解读：患者指南

目录

• 引言：为何尿路感染对老年男性至关重要
• 临床现状：老年男性尿路感染有多常见？
• 诊断与评估：寻找感染源
• 策略与证据：治疗方案
• 治疗：具体治疗建议
• 患者需知的关键临床要点
• 局限性与注意事项
• 患者建议与行动步骤
• 信息来源

引言：为何尿路感染对老年男性至关重要

本文聚焦于老年男性中常见却常被忽视的健康问题——尿路感染。以一位独立生活的79岁男性为例，他出现尿频、排尿疼痛（排尿困难）及发热症状。其尿培养结果显示为产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，与数月前对呋喃妥因治疗有效的既往感染菌株一致。

该案例突显了老年男性尿路感染的复杂性，需进行细致评估与个体化治疗。与年轻男性相比，老年男性因泌尿系统随年龄变化及其他健康因素，尿路感染发生率显著升高。

临床现状：老年男性尿路感染有多常见？

60岁以下未留置导尿管的男性中尿路感染较为少见，但在60岁及以上男性中显著增加。报告发病率呈现明显的年龄相关性趋势：

• 55岁以下男性：每1000人0.9至2.4例
• 85岁及以上男性：每1000人7.7例

需住院治疗的严重感染比例也随年龄增长而上升。尿路感染是老年男性菌血症（血液中存在细菌）的最常见原因，但直接导致死亡的情况较为罕见。老年男性复发感染较年轻男性更为常见，但除非存在尿路梗阻，长期肾脏损伤较少发生。

尽管老年男性总体尿路感染发病率约为同龄女性的一半，但80岁以上男性的感染率已接近同年龄段女性。无症状菌尿（尿液含菌但无不适症状）在年轻男性中少见，却影响高达10%的80岁以上社区男性和15-40%的长期护理机构男性居民。

通常不推荐对无症状菌尿进行抗菌治疗，以免助长抗生素耐药。随着年龄增长，男性常出现影响排尿功能的结构和功能异常，最常见的是良性前列腺增生（前列腺肥大），可能因尿流梗阻和湍流增加尿路感染风险。

诊断与评估：寻找感染源

准确诊断始于识别不同的感染类型。膀胱炎（膀胱感染）通常引起刺激症状，如排尿疼痛、尿频、尿急、夜尿增多、耻骨上方不适，偶见肉眼血尿。肾盂肾炎（肾脏感染）多伴有发热、背部疼痛或压痛，以及多种下尿路症状。

急性细菌性前列腺炎（前列腺感染）典型表现为发热和下尿路症状，有时伴尿路梗阻。慢性细菌性前列腺炎可能表现为反复发作的急性膀胱炎，由前列腺内的细菌再次进入尿道和膀胱引起。

尿培养对指导治疗至关重要。为避免过度治疗无症状菌尿，仅应对有尿路感染相关症状的男性采集尿液标本，且必须在开始抗菌治疗前完成取样。

采取正确卫生措施（如回缩包皮并用湿纱布清洁龟头）后留取的中段尿标本通常已足够。定量诊断标准如下：

• ≥100,000菌落形成单位（CFU）/毫升单一微生物可确认感染
• ≥1,000 CFU/毫升单一微生物在特定情况下也可能提示感染
• 输尿管导管标本≥100 CFU/毫升可诊断感染

脓尿（尿液中存在白细胞）在老年患者中缺乏特异性，但其缺失对排除感染的阴性预测价值超过95%。

对于首次发生尿路感染的男性，建议进行全面泌尿系统评估，因此类患者中泌尿系统异常的发生率较高。应通过无创超声检测残余尿量，超过100毫升通常视为异常。

发热患者需立即通过增强计算机断层扫描（CT）或肾脏超声检查上尿路，以排除梗阻。一项瑞典研究显示，85例发热性尿路感染男性中，有15例存在需手术干预的既往未发现病变。

重复感染中检出相同菌株提示细菌在尿路内持续存在。慢性细菌性前列腺炎可通过四杯Meares-Stamey试验或更简便的二杯试验确认，后者与复杂方法的符合率超过95%。

策略与证据：治疗方案

抗菌药物的选择需根据临床表现、疑似病原体、药物副作用及肾功能状况综合决定。应优先选择尿液中排泄率高的药物。膀胱炎的一线治疗方案包括：

• 呋喃妥因（疗程7天）
• 甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（疗程7天）
• 环丙沙星或左氧氟沙星（疗程7天）

呋喃妥因对膀胱炎有效，但其组织穿透性有限，不适用于肾脏或前列腺感染。急性肾盂肾炎的初始治疗通常采用环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松或庆大霉素，疗程7-14天。

若培养结果显示初始治疗药物耐药，无论临床反应如何，都应换用有效药物，因为尿液中高抗生素浓度可能带来短期症状缓解，但停药后易复发。

尽管可能涉及前列腺，发热性尿路感染采用2周与4周疗程的疗效相当。急性细菌性前列腺炎需使用广谱静脉抗生素，如超广谱青霉素、头孢曲松联合或不联合氨基糖苷类，或氟喹诺酮类药物。

约25%的急性细菌性前列腺炎患者伴有菌血症，5-10%可能并发前列腺脓肿。排尿困难较为常见，α受体阻滞剂可能有助于缓解症状，部分患者需临时导尿。

治疗：具体治疗建议

约5%的男性急性感染后会发展为慢性细菌性前列腺炎，通常需要30天的抗生素治疗，常用药物包括氟喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。左氧氟沙星与环丙沙星的疗效相当。

针对慢性前列腺炎患者的不同左氧氟沙星方案（每日750毫克用2周、每日750毫克用3周或每日500毫克用4周）的研究显示，即时有效率相近（63-69%），但6个月时4周方案的有效率显著更高（45% vs. 较短方案的28%）。

对于无法接受标准治疗的患者，选择较为有限，因为许多抗生素难以在前列腺达到有效浓度。大环内酯类、磷霉素、米诺环素或其他四环素类药物可能穿透前列腺，对部分敏感菌感染患者有效。

梗阻性尿路病变患者可考虑经尿道切除术以改善尿流，但手术效果尚未经过严格评估。可考虑长期抑制治疗或在症状出现时自行启动抗菌治疗，但缺乏随机试验数据支持该策略。

患者需知的关键临床要点

• 患病率随年龄增长：老年男性菌尿和尿路感染发病率显著高于年轻男性
• 常伴潜在异常：多数老年尿路感染男性存在潜在泌尿系统异常
• 感染部位关键：有效治疗需明确感染位于肾脏、膀胱还是前列腺
• 培养指导治疗：应根据尿培养结果选择抗菌药物
• 需延长疗程：慢性细菌性前列腺炎通常需要30天抗菌治疗
• 抑制治疗可选：无可纠正异常的复发性感染患者可能需要长期抑制性抗菌治疗

局限性与注意事项

本综述指出了当前对老年男性尿路感染认知的若干重要局限。随机试验未专门比较男女治疗效果，因多数研究结果未按性别分层。初步检测定位前列腺感染的假阴性率尚不明确。

此外，需要随机临床试验数据来比较急性细菌性前列腺炎的不同疗法并确定最佳疗程。对于复发性感染患者的长期抑制治疗，缺乏随机试验数据指导临床决策。

机构患者的临床评估尤为困难，因其常伴有功能状态受损、沟通障碍，以及由前列腺肥大或神经系统疾病引起的慢性尿路症状高发。

患者建议与行动步骤

基于本全面综述，建议患者：

1. 及时就医评估尿频、疼痛、发热或背部不适等泌尿系统症状
2. 确保在抗生素治疗前正确采集尿液标本，以实现准确诊断
3. 完成全疗程抗生素治疗，特别是需要30天治疗的前列腺感染
4. 对复发性感染进行泌尿系统评估，以识别潜在异常
5. 与医生讨论抗生素耐药问题，特别是有耐药菌既往感染史者
6. 考虑复发性感染的预防策略，包括适时采用长期抑制治疗

患者应了解，无症状菌尿通常不需要治疗，因此时使用抗生素不仅无益，反而可能促进耐药性产生。

信息来源

原文标题： 老年男性尿路感染
作者： Anthony J. Schaeffer, M.D. 与 Lindsay E. Nicolle, M.D.
出版物： 《新英格兰医学杂志》，2016;374:562-71
DOI： 10.1056/NEJMcp1503950

这篇面向患者的文章基于《新英格兰医学杂志》的同行评审研究，全面介绍了老年男性尿路感染的相关信息，包括原始出版物中的所有关键数据、统计资料及临床建议。