本例为一名54岁男性运动员，其在17个月的运动过程中逐渐出现呼吸困难和胸痛症状。尽管初期心脏影像学检查未见异常，但进一步检测显示心脏壁增厚，最终确诊为AL型淀粉样变性（一种因异常蛋白质在器官中异常积聚所致的罕见疾病）。患者运动能力显著下降，仅达预测水平的59%。特异性血液检测显示κ轻链水平极度升高，比值高达1178.68，证实了这一虽严重但可治疗的疾病。
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运动表现下降的背后：一例揭示隐匿性淀粉样变性的心力衰竭病例
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病例介绍：运动员的难解症状
一名54岁男性运动员因进行性劳力性呼吸困难（活动时气短）和胸痛，在心血管功能诊所接受评估，症状已持续17个月。他既往体健，长期从事高强度运动，包括骑行、冰球、划船和铁人三项。
患者在17个月前首次注意到，在高强度有氧运动中出现间歇性非放射性胸部压迫感和“喘不上气”。唯一的心脏相关病史是5年前航空旅行后出现左侧胸部钝痛，当时检查显示肌钙蛋白水平正常（心脏酶标志物），心电图呈窦性心动过缓（心率偏慢）。
初步检查
在当前症状出现前5年，患者因胸痛接受冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）。这项先进成像显示：
- CAD-RADS评分为0（无动脉粥样硬化斑块）
- 冠状动脉钙化评分为0（无钙化）
- 无管腔狭窄或非钙化斑块
- 心脏腔室大小和壁厚正常
- 静息收缩功能保留（泵血功能正常）
这些结果基本排除了冠状动脉疾病作为当前症状的原因。
症状进展与检查结果演变
症状出现1个月后（当前就诊前16个月），初级保健医生发现新的2/6级收缩中期杂音。心电图显示异常变化：
- 新出现电轴右偏
- R波递增不良
- 新出现下侧壁T波倒置
胸部X光和实验室检查正常，遂开始阿司匹林治疗。10天后的负荷超声心动图显示，虽无室壁运动异常，但下侧壁导联出现运动诱导的ST段压低（2 mm）。
就诊前14个月，心脏科评估发现症状持续，T波倒置更明显，aVL导联出现新Q波。超声心动图显示：
- 左心室高动力状态伴对称性壁增厚（17 mm）
- 收缩期左心室内腔闭塞
- 双心房和下腔静脉扩张
- 右心室壁增厚
- 二尖瓣增厚
同期心脏磁共振成像（MRI）显示：
- 左心室壁同心性增厚达18 mm
- 壁厚从基底到心尖无逐渐变薄
- 左心室心肌3%区域出现局灶性晚期钆增强
- 轻度二尖瓣前叶延长
56个肥厚型心肌病相关基因的遗传检测结果为阴性，患者成年子女的筛查超声心动图也未显示心脏异常。
心脏功能评估
转诊至心血管功能诊所时，患者自述运动耐力逐渐下降，运动后恢复困难，进食后上腹不适，以及持续2周的声嘶。否认晕厥、头晕、心悸等其他症状。
检查显示：
- 心率：81次/分钟
- 血压：116/70 mmHg
- 颈静脉压：13 cmH₂O
- 库斯毛尔征（吸气时颈静脉压反常升高）
- 躯干皮肤小血管瘤（<4 mm）
心电图较5年前恶化：
- 电轴右偏
- T波倒置
- QRS波振幅降低
心肺运动测试显示严重受损：
- 峰值氧耗量：19.7 mL/kg/分钟（仅为预测值的59%）
- 峰值工作输出：213瓦（预测值的100%）
- 通气阈值达峰值氧耗量的83%
- 氧脉搏增加受损（提示每搏输出量增加减少）
实验室检查显示心脏生物标志物升高：
- 高敏肌钙蛋白T：91 ng/L（正常<9 ng/L）
- N末端B型利钠肽前体：2099 pg/mL（正常<900 pg/mL）
鉴别诊断：可能性分析
医疗团队考虑了导致这位运动员心脏功能下降的几种可能原因：
肥厚型心肌病最初因心室壁增厚（17-18 mm）、二尖瓣异常和MRI晚期钆增强而被考虑。但17个月的快速进展不符合遗传性肥厚型心肌病的特点，且遗传检测为阴性。
限制型心肌病因以下发现成为重点考虑：
- 库斯毛尔征提示右心室充盈受损
- 壁增厚但QRS电压降低（提示浸润性病变）
- 双心房扩大伴心室腔大小正常
- 心肺测试显示每搏输出量增加减少
在限制性病因中，团队评估了：
- 非浸润性疾病（如系统性硬化症、糖尿病心肌病）——病史不支持
- 贮积病（如法布里病、戈谢病）——除皮肤血管瘤外无其他特征
- 羟氯喹毒性——无用药史
- 结节病——可能，因声嘶（或为喉神经受累所致）
- 淀粉样变性——高度怀疑，因有韧带疾病史（肩袖撕裂）和进行性限制性生理表现
临床印象与检查
临床团队注意到患者先前的高有氧适能与严重降低的峰值氧耗量（仅为预测值的59%）之间存在显著差异。快速下降和库斯毛尔征指向限制型心肌病，尤其是淀粉样变性。
淀粉样变性诊断检查显示：
- 血清IgG：715 mg/dL（正常700-1600）
- 血清IgA：29 mg/dL（正常66-436）——偏低
- 血清IgM：13 mg/dL（正常43-279）——偏低
- 免疫固定电泳显示单克隆κ轻链蛋白
- 游离λ轻链：3.1 mg/L（正常5.7-26.3）——偏低
- 游离κ轻链：3653.9 mg/L（正常3.3-19.4）——显著升高
- κ:λ比率：1178.68（正常0.30-1.70）——极度升高
这些发现高度提示AL淀粉样变性（轻链淀粉样变性），遂转诊进行骨髓活检。
病理诊断
骨髓活检显示高细胞性骨髓，非典型浆细胞约占40%。免疫组化染色确认这些为产生κ轻链的单克隆浆细胞。
刚果红染色在偏振光下显示苹果绿双折射，证实淀粉样沉积存在。基于质谱的蛋白质组学鉴定淀粉样物质来源于免疫球蛋白轻链， specifically AL淀粉样变性。
淀粉样变性的心脏特征
诊断后重复超声心动图显示心脏淀粉样变性的典型特征，这些特征从早期检查演变而来：
- 左心室同心性肥厚
- 心肌颗粒样闪烁外观
- 双心房扩大
- 心脏瓣膜增厚
- 舒张功能障碍伴限制性充盈模式
- 心包积液（部分病例）
这些发现解释了患者的运动不耐受：淀粉样浸润使心肌变硬，损害其在运动时放松和充盈的能力。
临床意义
本病例说明了几个对患者重要的要点：
AL淀粉样变性是一种严重但可治疗的疾病，异常浆细胞产生的蛋白质在心脏等器官中形成淀粉样沉积。心脏受累通常表现为限制型心肌病，伴有：
- 进行性运动不耐受和呼吸短促
- 心壁增厚但心电图低电压
- 心脏生物标志物升高（肌钙蛋白、NT-proBNP）
- 超声心动图和心脏MRI的特征性表现
早期诊断至关重要，现有治疗可延缓或阻止疾病进展。本病例中极度升高的κ:λ比率（1178.68，正常0.30-1.70）是AL淀粉样变性的典型表现，有助于与其他疾病区分。
本例尤其值得注意，因患者为高性能运动员，症状在17个月内隐匿发展。其运动史曾使诊断复杂化，因部分心脏变化易与运动员心脏相混淆。
病例局限性
虽具参考价值，但本病例有几个局限性：
此为单一病例报告，发现可能不适用于所有类似症状患者。患者的高运动水平使其表现特殊，疾病在活动较少个体中可能不同。
诊断依赖非普及的专门检查，包括先进心脏成像、游离轻链测定和质谱骨髓活检。17个月的诊断延迟凸显了识别淀粉样变性的挑战，尤其在运动员中。
患者建议
基于本病例，患者应：
- 评估持续性运动不耐受 - 尤其当先前轻松完成的活动出现进行性下降时
- 报告所有症状 - 包括声嘶、皮肤改变或韧带问题等看似无关的表现，可能提供重要线索
- 申请心脏生物标志物检测 - 肌钙蛋白与N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是简易血液检测，可揭示心脏应激
- 考虑转诊专科 - 若初步评估未明，应转往具有复杂心脏病例诊疗经验的医疗中心
- 跟进异常发现 - 即使初始检测正常，持续症状仍需重复评估
确诊心脏淀粉样变性的患者，现行治疗包括针对异常浆细胞的化疗、符合条件的干细胞移植，以及近期开发的直接靶向淀粉样沉积的药物。
信息来源
原文标题：病例3-2025：一名54岁男性劳力性呼吸困难与胸痛患者
作者：Clyde W. Yancy医学博士、J. Sawalla Guseh II医学博士、Brian G. Ghoshhajra医学博士、Rodney H. Falk医学博士、Andrew J. Yee医学博士、Bailey M. Hutchison医学博士
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年1月23日；392卷：383-394页
数字对象标识符：10.1056/NEJMcpc2300900
本患者友好型文章基于马萨诸塞州总医院病例档案库的同行评审研究。