认识VITT：疫苗诱导的血栓性血小板减少症指南

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• 什么是VITT？
• VITT的病理生理学与机制
• VITT的症状与临床表现
• VITT的人群特征与风险因素
• VITT的治疗挑战与策略
• VITT的发生率与疫苗安全性
• 完整文字记录

什么是VITT？

疫苗诱导的血栓性血小板减少症（VITT）是一种全新发现的综合征。医学博士Pier Mannucci医生指出，在2021年3月之前，医学界对VITT完全不了解。该病症是一种罕见并发症，与采用病毒载体技术的特定COVID-19疫苗相关。

VITT具有双重病理特征：血栓形成与血小板减少同时发生。这意味着患者在出现危险血栓的同时伴有血小板计数显著降低，构成了一种复杂的临床状况。

VITT的病理生理学与机制

VITT的发病机制涉及自身免疫反应。Mannucci医生解释说，疫苗中的某些成分具有多阴离子特性（带负电荷），这些成分在接种后会被血小板吸附。

这种吸附会引发与血小板因子4的免疫反应，促使机体产生新型抗体。这些抗体会结合并激活血小板，导致两个关键后果：血小板被脾脏清除引起血小板减少，同时血小板释放促凝物质引发血栓形成。

VITT的症状与临床表现

VITT导致的血栓形成部位非常特殊。医学博士Pier Mannucci强调，血栓最常见于脑静脉和腹部静脉系统，包括脑静脉血栓、门静脉血栓、肠系膜静脉血栓或脾静脉血栓。

血栓形成与血小板减少的组合创造了危险的矛盾现象：患者既因血栓面临缺血风险，又因血小板缺乏面临出血风险，这使得诊断和治疗都极具挑战性。

VITT的人群特征与风险因素

VITT几乎 exclusively 影响年轻人。医学博士Pier Mannucci指出，患者的平均年龄约为30岁。年轻人通常会产生更强的免疫反应，这对疫苗效力有益，但也增加了产生有害自身抗体的风险。

VITT在女性中更为常见。医学博士Pier Mannucci解释说，这是因为年轻女性普遍更容易出现自身免疫问题。然而在这个年轻群体中，性别差异并不显著，男女都面临相当大的风险。

VITT的治疗挑战与策略

VITT的治疗非常复杂。静脉血栓的标准治疗需要使用肝素等抗凝药物，但对同时存在血小板减少和出血风险的患者使用这些药物极其危险，可能加重出血并发症。

医学博士Pier Mannucci概述了现代治疗方案：在血小板计数极低时尽量避免使用抗凝药，而是先静脉注射免疫球蛋白（IVIG）来中和致病抗体，使血小板计数回升。待血小板恢复后，再安全地使用抗凝药处理现有血栓。

VITT的发生率与疫苗安全性

VITT的发生率极低。Mannucci医生提供的关键数据显示，在最坏情况下，VITT的发生率约为每5万次疫苗接种中出现1例，而大多数情况下为每10万接种者中出现1例。

这种罕见性解释了为什么VITT在最初的COVID-19疫苗临床试验中未被发现——试验样本量（数千人）不足以检测如此罕见的不良事件。医学博士Anton Titov和Mannucci医生讨论了后续基于这些数据做出的政策调整：作为预防措施，限制某些疫苗在年轻人群中的使用。

完整文字记录

医学博士Anton Titov： Mannucci教授，能否请您分享一个临床案例来说明我们今天讨论的一些主题？最好是您实践中遇到的一个综合病例。

医学博士Pier Mannucci： 最近的VITT（疫苗诱导的血栓性血小板减少症）就是一个很好的例子。这是一种全新的综合征，在今年3月之前完全不为人知。VITT明确与使用病毒载体的COVID-19疫苗相关，主要涉及阿斯利康和强生的疫苗。

VITT几乎只影响年轻人，同时引发两个相反的病理过程——就像我提到的Scylla和Charybdis（注：希腊神话中的两个危险怪物）。它导致血栓形成，特别是出现在不寻常的部位，如脑静脉和腹部静脉（包括门静脉、肠系膜静脉和脾静脉）。

除了血栓形成，VITT还引起相反的表现——血小板减少。这是因为产生了激活血小板的抗体。疫苗中的某些带负电荷（多阴离子）成分被血小板吸附后，与血小板因子4发生反应，诱发新型抗体的产生。

这些抗体会结合并激活血小板，释放促凝物质。一方面血小板被抗体包裹后被脾脏清除，导致血小板减少和出血倾向；另一方面又激活凝血系统，于是在血小板减少的情况下形成血栓。

治疗非常困难，因为静脉血栓通常需要肝素等抗凝治疗，但患者同时有出血风险。如果血小板只有3000，使用抗凝药可能会加重出血并发症。

现在我们对VITT的诊断和治疗有了更深入的认识。在血小板极低时尽量避免抗凝，先使用免疫球蛋白中和抗体，使血小板计数回升，然后再安全地使用抗凝药处理血栓。

VITT对我们医生来说确实是一个新的挑战，它考验我们在出血和血栓这两个对立风险之间的平衡能力。虽然我们之前讨论过心房颤动和抗凝的例子，但VITT是一种全新的综合征。

幸运的是，据我们所知，mRNA COVID-19疫苗不会引起VITT。VITT主要发生在年轻人中，这使得情况特别令人关注。

为什么主要影响年轻人？因为年轻人通常会产生更强的免疫反应——这有利于疫苗效果，但不幸的是，他们也更容易产生自身抗体。

如果您有具体问题，我很乐意进一步解答。

医学博士Anton Titov： 那么，疫苗诱导的血栓性血小板减少症（VITT）这种新综合征，对男性和女性的影响是否相同？

医学博士Pier Mannucci： 在年轻人中，是的。虽然VITT在女性中更常见，这是因为年轻女性通常更容易出现自身免疫问题（如甲状腺炎或特发性血小板减少）。但在年轻人中，性别差异并不显著——年轻男性同样面临显著风险。

年轻人产生强烈免疫反应的特点对疫苗效果有利（这也是为什么年轻人不需要第三剂COVID-19疫苗），但这也带来了利弊两面性。

文献显示VITT患者的平均年龄约为30岁，虽然也有高达60岁的病例报告。这就是为什么许多国家建议限制这些疫苗在年轻人中使用——英国选择30岁为界，其他国家可能选择60岁，都是出于安全考虑。

强生疫苗和阿斯利康疫苗都涉及VITT问题，但由于阿斯利康疫苗在英国使用更广泛，所以受影响最大的是北欧国家和英国。

我需要强调一点：这种并发症极其罕见。最坏情况下是每5万接种者中1例，大多数情况下是每10万接种者中1例。停止对年轻人使用这些疫苗的决定是明智的。

在英国，接种阿斯利康疫苗后共报告近450例VITT，大多数发生在第一剂后，第二剂后很少见。自从限制使用后，就没有新的VITT病例了。

这个疫苗仍然对老年人使用，因为他们的风险较低。年轻男性同样会受到VITT影响。

医学博士Anton Titov： 但需要强调的是，冠状病毒感染本身导致血栓的风险实际上更高。

医学博士Pier Mannucci： 确实如此。我们尚不清楚为什么VITT特别容易影响脑部和腹部静脉，可能是因为这些部位抗血栓形成的防御机制较弱。但这些血栓事件在普通人群中极为罕见。

我们关注VITT是因为，虽然偶尔会见到这类血栓病例，但通常不会发生在如此年轻的群体中，也不与疫苗接种相关。所谓"特殊部位血栓"的发生率通常只有百万分之一左右。

即便是十万分之一或五万分之一的概率，也属于非常罕见的情况。这解释了为什么在COVID-19疫苗临床试验期间没有发现这些病例——数千人的样本量不足以检测如此罕见的不良事件。

美国强生疫苗三期试验期间确实发现一例VITT，但那时VITT已经被认知，因为该病最先在欧洲（特别是北欧）出现。这些地区积极为年轻女性接种疫苗，包括医护人员中的护士群体。

英国的情况类似——这是他们自主研发的疫苗，在获得mRNA疫苗之前，他们为各年龄段人群接种了大量疫苗。

最初有说法认为阿斯利康疫苗主要适用于年轻人，因为缺乏对老年人有效的证据（这些证据是后来获得的）。这就是为什么即使在英国，该疫苗也主要接种于年轻人群体。

我想举一个临床案例：有位男性意识到自己肉类摄入过量，虽然检查没有发现疾病，但他主动选择了近似素食的饮食方式——"近似"是因为饮食不应过度极端。

我还想提及血液学中经常要平衡的两个对立现象：出血与血栓。以血小板增多症为例，一方面增加血栓风险，另一方面也可能导致出血。

医学博士Anton Titov： 是否有我未提及但应该探讨的话题？您还有其他基于专业经验想要分享的见解吗？

医学博士Pier Mannucci： 不必了，谢谢。这次对话很愉快。我谈论的都是自己熟悉的领域，可能也稍微涉及了癌症方面。但我确信所陈述的内容都符合当前最新医学认知。

您选择的主题非常明智，与我的研究方向高度契合。或许还有其他主题，但我认为现有讨论已经足够精彩。我们探讨的这些话题比其他主题更具价值。

医学博士Anton Titov： 马努奇教授，非常感谢这次极具启发性的对话。我们期待继续就血栓与出血领域保持交流，当然还包括环境污染和营养学这些重要话题。衷心感谢！