冠状动脉搭桥术与支架植入术：血运重建策略选择指南

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• 搭桥术与支架植入术的决策路径
• 糖尿病与弥漫性冠状动脉病变
• 完全血运重建的临床获益
• 外科搭桥术的优势
• 冠状动脉支架植入术注意事项
• 不同临床情境下的治疗选择
• 完整对话实录

搭桥术与支架植入术的决策路径

在冠状动脉搭桥术与多支血管支架植入术之间做出选择，是临床实践中一项复杂的挑战。Jeffrey Popma医学博士指出，这一决策需基于细致的患者评估，并始终是心脏病学领域的热点议题。选择的关键在于患者的个体解剖特征、合并症情况，以及实现持久血运重建的目标。该决策流程历经数十年随机临床试验的验证，这些研究系统比较了两种治疗晚期冠状动脉疾病的主要策略。

糖尿病与弥漫性冠状动脉病变

合并糖尿病与弥漫性冠状动脉病变的患者属于特定高危人群。Jeffrey Popma医学博士强调，临床证据一致表明，这类患者接受冠状动脉搭桥术通常可获得更好的长期预后。糖尿病的代谢复杂性可能加速支架内病变进展，使得外科移植血管的耐久性优势更为突出。该患者群体是心内科与心外科医生共同制定治疗方案时需要重点考量的对象。

完全血运重建的临床获益

血运重建策略的核心在于追求完全血运重建。Jeffrey Popma医学博士解释道，处理所有显著狭窄病变与改善患者预后密切相关。冠状动脉搭桥术通常能提供更符合解剖结构的完整解决方案，尤其在复杂多支血管病变中。与不完全的经皮介入治疗相比，完全血运重建可带来更佳的症状缓解、更低的再干预需求，并可能改善长期生存率。

外科搭桥术的优势

冠状动脉搭桥术在特定情况下具有显著优势。Jeffrey Popma医学博士特别指出，使用左乳内动脉（LIMA）移植至左前降支作为血运重建通道，具有公认的长期通畅率。对于需要植入五个或更多支架的病例，外科手术的持久性和完整性往往使其成为更优选择。但Popma博士也坦言其局限性，包括部分研究中可能较高的卒中风险，以及与导管介入相比更长的恢复周期。

冠状动脉支架植入术注意事项

经皮冠状动脉介入治疗（支架植入术）仍是血运重建的重要手段。Jeffrey Popma医学博士谈到，复杂高风险有适应证手术（CHIP）技术的发展，使得介入手段能够以更先进的技术治疗重症患者。支架植入术的微创特性可实现更快恢复，并避免开胸手术的相关风险。然而，对于极度复杂的病变（如多发性慢性完全闭塞），Popma博士认为搭桥手术可能比多支血管支架植入提供更可靠、更完整的血运重建效果。

不同临床情境下的治疗选择

特定临床情况往往倾向于某一种治疗方式。Popma博士总结了推荐冠状动脉搭桥术的几个关键指征：包括合并弥漫性病变的糖尿病患者、需植入五个及以上支架以实现完全血运重建的患者，以及左心室射血分数显著降低的患者。在与Anton Titov医学博士的对话中，Popma博士为心内科医生提供了清晰的决策框架，以个体化制定最适合患者的血运重建策略。

完整对话实录

Anton Titov医学博士： 对于弥漫性冠状动脉疾病患者，特别是合并糖尿病者，接受冠状动脉搭桥术（开胸手术）或通过介入手术植入五个及以上支架，哪种方案预后更好？

如何客观比较搭桥术与支架植入术治疗冠状动脉疾病的效果？哪些患者更适合接受哪种血运重建方式？

Jeffrey Popma医学博士： 选择搭桥手术还是多支血管支架植入始终是临床难题，这一讨论已持续数十年。

自1991年以来，我们开展了多项球囊成形术与支架植入术的随机试验。这些研究形成的共识是：病变越弥漫，越应通过完全血运重建改善预后，这一原则在糖尿病患者中尤为突出。

冠状动脉搭桥术通常比支架植入术更能实现这一目标。这是非常重要的临床认知。

当我们评估认为患者需要植入五个甚至六个以上支架时，就需要慎重考虑：若采用左乳内动脉至前降支的搭桥术，配合其他血管的静脉移植实现完全血运重建，可能会带来更好的疗效。

当然，搭桥术也有其局限性：部分（非全部）研究显示其卒中风险较高，且术后恢复时间较长。但患者通常只需接受一次手术，因为现今已很少进行二次搭桥，多采用支架植入作为补充方案。

部分病例属于CHIP（复杂高风险介入手术）范畴，即我们之前讨论过的特殊病变类型。

我目前的观点是：若患者合并糖尿病、冠状动脉病变弥漫、需要植入五个及以上支架才能取得理想效果，或存在左心室功能显著下降，则完全血运重建可能带来更大获益。对此类患者，搭桥术通常是更优选择。

尽管多发性慢性完全闭塞病变经导管介入治疗的技术已取得进步，但对于这类复杂病变，搭桥手术依然比多支血管支架植入更能提供可靠且完整的血运重建效果。