本综合分析探讨了晚期卵巢癌（IIIC期或IV期）患者是否应在手术前接受化疗或直接进行手术。基于涉及数千名患者的多项研究，研究人员认为治疗方案应个体化制定，而非仅依据癌症分期。通常，IV期患者更受益于术前化疗，而IIIC期患者若能达到肿瘤完全切除，则直接手术可能预后更佳。本文提出了具体评估标准，以协助临床医生为患者制定最优治疗策略。
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晚期卵巢癌：先化疗还是先手术？
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引言：了解治疗方案
确诊为晚期卵巢癌（国际妇产科联盟IIIC期或IV期）后，患者与医生面临关键抉择：是先化疗再手术（新辅助化疗后行间歇性肿瘤细胞减灭术），还是先手术再化疗（初次肿瘤细胞减灭术后化疗）？这一争议已在医学界持续数十年，不同癌症中心推崇不同方案。
决策的复杂性在于需权衡潜在生存获益、手术风险及生活质量。晚期卵巢癌常伴有广泛腹腔扩散，完全切除难度大。部分患者可能受益于术前化疗缩小肿瘤，而另一些患者或更适合直接手术。
研究背景
比利时鲁汶癌症研究所对此议题已开展超过25年的研究。自1990年代初积累经验，最终于2010年发表了首项比较两种方案的随机临床试验。这项开创性研究表明，两种策略的总生存期和无进展生存期相近，但先化疗再手术的患者手术并发症更少。
2015年的CHORUS试验进一步验证了这些发现。尽管大型研究提供了宝贵数据，但个体化最佳治疗策略在肿瘤学界仍存争议，各癌症中心仍根据自身经验与专业偏好不同方案。
研究方法
本研究分析了Meyer团队开展的大型回顾性研究，纳入2003年至2012年间在六家国家综合癌症网络机构接受治疗的1,538名IIIC或IV期卵巢癌患者。
研究人员采用倾向评分匹配等统计方法，构建可比患者组以降低选择偏倚。研究特别关注2010年首项随机试验发表后的治疗模式变化，并按治疗方案和癌症分期分析生存结果。
分析重点考察患者是否实现肿瘤完全切除（R0切除）或仅残留微小病灶（≤1厘米），因为术后残留癌量显著影响生存预后。
主要发现
研究揭示多项重要趋势：2010年后，新辅助化疗（术前化疗）使用率显著上升，表明临床实践正融入新证据。
生存分析显示，IIIC期患者先化疗的总生存期短于先手术者，但IV期患者两种方案结果相似，提示最佳方案可能取决于癌症分期与特征。
分析再次证实：与直接手术相比，更多接受术前化疗的患者实现R0切除。然而，化疗后仍有微观或小残留病灶（≤1厘米）的患者，总生存期低于通过直接手术达到相同切除程度的患者。
治疗选择标准
基于广泛研究，作者制定了一套具体标准（鲁汶标准），以帮助确定患者适合先化疗还是先手术：
诊断要求
- 活检证实为IIIC或IV期上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌
- 或细针穿刺发现盆腔肿块癌细胞且CA-125/CEA比值＞25
- CA-125/CEA比值≤25时，需影像学或内镜检查排除其他癌症
建议先化疗的腹部转移
- 肠系膜上动脉受累
- 小肠系膜根部弥漫性深层浸润
- 胃/小肠广泛癌变，切除可能导致短肠综合征
- 肝转移
- 十二指肠、胰腺或大血管浸润
腹部外转移考量
多数腹部外转移建议先化疗，除外：
- 可切除腹股沟淋巴结
- 单发可切除膈肌后或心旁淋巴结
- 胸水见恶性细胞但无胸膜肿瘤
支持先化疗的患者因素
- 体能状态差或合并症无法耐受大手术
- 患者拒绝输血或临时造口等支持措施
化疗后手术标准
- 化疗期间疾病未进展
- 腹部外病灶完全缓解或转为可切除
- 体能状态改善可耐受最大程度手术
临床意义
本研究为晚期卵巢癌治疗决策提供了关键指导。结果表明，多数IV期患者应先化疗再手术，因该方案生存结果相似且手术风险更低。化疗可缩小全身肿瘤，使后续手术更可行、创伤更小。
IIIC期患者的决策需更个体化：若能以可接受风险实现R0切除，可能受益于先手术；但病变广泛无法完全切除者，或更适合先化疗减瘤。
研究强调，除分期外还需综合考虑病变模式、患者全身状况及手术可行性。全身扩散加权MRI和PET等先进影像技术有助于预测能否实现R0切除。
部分癌症中心采用诊断性腹腔镜和验证评分系统，在大手术前评估可切除性，从而为患者选择更合适的初始方案。
研究局限性
需注意以下局限性：本研究为回顾性分析，基于现有病历而非随机分组，尽管采用统计方法减小偏倚，仍可能存在未被完全控制的混杂因素。
患者均来自国家综合癌症网络的专业中心，其结果可能不完全适用于社区医院。这些中心通常拥有更丰富的手术经验和资源处理复杂病例。
研究跨越2003-2012年，此期间化疗方案、手术技术及支持护理不断进步，这些变化可能对结果产生超出治疗顺序的影响。
此外，真实临床决策中还涉及外科医生偏好、患者价值观及医疗可及性等因素，本研究未能全面捕捉这些变量。
患者建议
基于本研究，晚期卵巢癌患者应：
- 选择专业癌症中心，寻求卵巢癌手术和多学科治疗经验丰富的团队
- 接受全面分期评估，包括CT、MRI或PET等影像学检查，明确病变范围和手术可行性
- 与医疗团队充分讨论所有方案的潜在获益与风险
- 考虑诊断性腹腔镜评估，若不确定能否直接实现R0切除
- 咨询妇科肿瘤专家，特别是擅长卵巢癌手术的医生
未来研究应聚焦于开发更精准的预测工具，如新型影像技术、循环肿瘤DNA等生物标志物及验证评分系统，以实现治疗个体化。还需探索术前最佳化疗周期数及化疗期间疗效评估方法。
来源信息
原文标题： 如何为IIIC期或IV期卵巢癌患者选择新辅助化疗或初次肿瘤细胞减灭术
作者： Ignace B. Vergote, Els Van Nieuwenhuysen, Adriaan Vanderstichele
单位： 鲁汶癌症研究所，KU Leuven，比利时鲁汶
发表信息： Journal of Clinical Oncology，2016年9月19日在线首发
DOI： 10.1200/JCO.2016.69.7458
本文基于同行评审研究编写，旨在以易懂方式帮助患者及家属理解医学信息。个人医疗决策请务必咨询专业医疗团队。