本综合指南详细介绍了美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（ACR TI-RADS），这是放射科医师在超声检查中评估甲状腺结节的标准化方法。该系统通过明确的标准，帮助判断哪些结节可能需要活检，哪些可以安全随访，旨在有效识别有临床意义的癌症，同时避免对良性病变的不必要干预。ACR TI-RADS依据五个关键超声特征将结节分为TR1（良性）至TR5（高度可疑）五个等级，并为活检建议提供了具体的尺寸阈值。这一方法有助于在提高癌症检出率的同时，最大限度减少对低风险甲状腺疾病的过度诊断和治疗。
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理解ACR TI-RADS系统：甲状腺结节评估患者指南
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引言：甲状腺结节评估的重要性
甲状腺结节在颈部超声检查中十分常见。研究表明，高达68%的成年人通过高分辨率超声可检测到甲状腺结节。这些结节绝大多数为良性（非癌性），这给医疗工作者带来了一项重要挑战：如何识别少数恶性（癌性）或需要手术的结节，同时避免让大量良性结节患者接受不必要的检查。
目前，细针穿刺抽吸活检（FNA）是判断结节是否恶性最有效的实用方法。但由于大多数结节为良性，且许多恶性结节（尤其是小于1厘米者）常表现为惰性或非侵袭性，并非所有检测到的结节都需要活检或手术。
随着研究揭示甲状腺癌诊断中的一些令人担忧的趋势，这种平衡变得愈发重要。在韩国，对无症状患者广泛开展甲状腺超声筛查导致报告的乳头状甲状腺癌发病率快速上升，但死亡率仍极低。2003-2007年间，美国甲状腺癌的过度诊断（即诊断出若不加干预不会引起症状或死亡的肿瘤）占女性病例的70-80%，男性病例的45%。
ACR TI-RADS系统的开发正是为了应对这一挑战，通过提供可靠的无创方法，基于存在显著恶性可能性的合理判断来识别需要活检的结节，最终有助于减少不必要的操作，同时仍能检测出有临床意义的癌症。
ACR TI-RADS系统概述
ACR甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）是放射科医生评估和报告超声发现的甲状腺结节的标准化方法。该系统将超声特征分为五个主要类别，帮助确定结节对恶性的可疑程度。
在该系统中，超声特征按恶性可能性分为良性、轻度可疑、中度可疑或高度可疑。每个特征被赋予分值，越可疑的特征得分越高。评估结节时，放射科医生从每个类别中选择适用特征并累加分值，以确定结节的总体ACR TI-RADS级别，范围从TR1（良性）到TR5（高度可疑恶性）。
系统随后根据TR级别和结节最大直径提供具体的活检或超声随访建议。对于较高可疑级别（TR3至TR5），指南提供了建议活检的尺寸阈值。系统还为TR3、TR4和TR5结节设定了建议随访超声的较低尺寸限制，以减少对可能良性或临床意义不大的结节进行不必要的重复扫描。
系统开发过程
ACR TI-RADS由美国放射学会（ACR）于2012年召集的放射学专家委员会开发。委员会有三个主要目标：为报告偶发甲状腺结节提供建议，制定一套超声报告标准术语，并基于此标准化语言创建TI-RADS。
委员会的建议代表了通过电话会议、电子邮件讨论和在线调查达成的共识意见。这些建议基于全面的文献回顾、国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果（SEER）项目的数据分析、现有风险分类系统评估以及专家意见。
委员会为风险分类算法确立了若干关键属性。他们确定算法应基于先前发布的术语词典中定义的超声特征，易于在不同超声实践中应用，能够对所有甲状腺结节进行分类，并尽可能基于证据。
需要理解的是，这些建议为将超声应用于成年甲状腺结节患者管理的从业者提供指导，而非绝对标准。解读和转诊医生必须对每个病例运用专业判断，活检决策还应考虑转诊医生的偏好以及患者的个体风险因素、焦虑水平、其他健康状况、预期寿命和其他相关因素。
关键特征类别详解
ACR TI-RADS评估甲状腺结节的五个关键特征类别，每个类别包含特定特征，这些特征为总体可疑评分贡献分值：
成分
此类别描述结节的构成：
- 囊性或几乎完全囊性（0分）：充满液体，几乎均为良性
- 海绵状（0分）：主要由（>50%）小囊性空间组成，与良性细胞学高度相关
- 混合囊实性（1分）：液性成分与实性成分的组合
- 实性或几乎完全实性（2分）：主要为实性组织
回声强度
指结节与正常甲状腺组织相比的表现：
- 无回声（0分）：适用于囊性或几乎完全囊性结节
- 高回声或等回声（1分）：比正常甲状腺组织更亮或相似
- 低回声（2分）：比正常甲状腺组织更暗
- 极低回声（3分）：比颈部带状肌更暗
形态
此类别评估结节的朝向：
- 宽大于高（0分）：结节宽度大于高度
- 高大于宽（3分）：结节高度大于宽度，是恶性的特定指标
边界
描述结节的边缘：
- 光滑（0分）：边界清晰、规则
- 模糊（0分）：边界不清
- 分叶状或不规则（2分）：锯齿状、毛刺状或锐角
- 甲状腺外侵犯（3分）：延伸至甲状腺边界外，明显侵犯即为恶性
回声灶
指结节内的亮斑，可能代表不同特征：
- 无或大彗尾伪像（0分）：V形回声深度>1毫米，与胶质相关，强烈提示良性
- 粗大钙化（1分）：伴有声影的粗糙亮斑
- 周边（环状）钙化（2分）：沿结节边缘的钙化
- 点状强回声灶（3分）：小亮斑，可能对应与乳头状癌相关的砂粒体钙化
评分与风险分级系统
ACR TI-RADS采用基于分值的系统，放射科医生评估所有五个类别并累加分值以确定风险级别：
TR1 - 良性（0分）： 这些结节具有与良性状况强烈相关的特征。无论大小，均不建议活检。
TR2 - 无可疑（2分）： 这些结节显示最小关注特征。无论大小，均不建议活检。
TR3 - 轻度可疑（3分）： 这些结节具有一些值得关注但可能良性的特征。建议≥2.5厘米时活检，≥1.5厘米时随访超声。
TR4 - 中度可疑（4-6分）： 这些结节具有多个关注特征。建议≥1.5厘米时活检，≥1厘米时随访超声。
TR5 - 高度可疑（7分及以上）： 这些结节具有多个高度关注特征。建议≥1厘米时活检，≥0.5厘米时随访超声。
值得注意的是，虽然理论上结节可能得零分并被分类为TR1，但大多数结节至少得两分，因为具有混合囊实性成分的结节（1分）还会因其实性成分的回声强度获得至少一分。
活检与随访建议
ACR TI-RADS根据可疑级别提供具体的活检尺寸阈值：
对于TR3（轻度可疑）结节，建议≥2.5厘米时活检，≥1.5厘米时建议随访超声。这一较高阈值反映了委员会分析显示TR3结节的癌症风险水平不超过5%。
对于TR4（中度可疑）结节，建议≥1.5厘米时活检，≥1厘米时建议随访超声。这些结节携带5-20%的恶性风险。
对于TR5（高度可疑）结节，建议≥1厘米时活检，≥0.5厘米时建议随访超声。这些结节至少有20%的恶性风险。
委员会在考虑多个因素后确立了这些具体尺寸阈值：对3000多个经证实的甲状腺结节数据库的分析、已发表和新进行的SEER数据分析显示2.5厘米时远处转移略有增加，以及3厘米时10年相对死亡率和甲状腺癌特异性死亡率略有递增。
系统还考虑了超声测量与实际病理尺寸之间的已知差异，超声测量通常大于手术发现。例如，在一项对205个≤1.5厘米乳头状癌的研究中，超声平均直径为2.65±1.07厘米，而病理为1.97±1.17厘米。
特殊注意事项
甲状腺乳头状微小癌
ACR TI-RADS与其他指南一致，建议不对小于1厘米的结节进行常规活检，即使是高度可疑者。然而，系统承认一些甲状腺专家主张对乳头状微小癌（非常小的甲状腺癌）采取主动监测（“观察等待”）、消融或叶切除术。
因此，在某些情况下，通过转诊医生与患者之间的共同决策，对5至9毫米的TR5（甲状腺影像报告与数据系统5类）结节进行活检可能是合适的。超声报告应注明结节在随访研究中是否可重复测量，以及是否位于气管或气管食管沟（喉返神经所在位置）等关键区域附近，因为这些位置可能会使未来的手术复杂化。
其他良性表现
多项超声发现被描述为具有高度可靠性的良性结节特征，包括均匀高回声外观（“白骑士征”）以及由低回声带分隔的高回声区域形成的斑驳图案（类似长颈鹿皮纹，尤其在桥本甲状腺炎中）。然而，由于这些模式相对罕见，委员会选择不将这些模式正式纳入ACR TI-RADS（美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统）图表中。
报告与测量细节
甲状腺结节的准确测量至关重要，因为最大径决定了病灶是需要活检还是随访。ACR TI-RADS提供了关于如何测量和记录结节的具体指导：
结节应在三个维度上进行测量：（1）轴位图像上的最大径，（2）同一图像上垂直于前一次测量的最大径，以及（3）矢状位图像上的最大纵径。对于倾斜取向的结节，这些测量可能与用于确定“高大于宽”形状的测量不同，但这很少带来实际问题。
测量应包括结节周围的任何晕环（如果存在）。实践中可使用线性尺寸计算体积，这是许多超声设备具备的功能。无论使用何种方法，每个实践内部的一致性对于追踪结节随时间的变化至关重要。
显著结节增长的定义对随访建议很重要。在ACR TI-RADS中，显著增大定义为至少两个结节维度增加20%且最小增加2毫米，或体积增加50%或更多。这些标准与其他专业学会采用的标准一致。
对患者的意义
ACR TI-RADS的发展反映了医疗服务提供者处理甲状腺结节和甲状腺癌方式的重要转变。委员会特别旨在解决甲状腺癌诊断和治疗（由于检测和活检增加所致）急剧上升与长期结果缺乏相应改善之间的差异。
该系统承认，诊断每一个甲状腺恶性肿瘤不应成为目标。与其他专业学会一样，ACR建议仅对高度可疑且尺寸达1厘米或更大的结节进行活检，对低风险结节仅当其尺寸达2.5厘米或更大时进行活检。
随访超声的建议显著降低了重要恶性肿瘤随时间未被发现的可能性，并与对低风险甲状腺癌采取主动监测（“观察等待”）的日益增长趋势一致。
对患者而言，这意味着：
- 不同提供者之间对甲状腺结节的评估和报告更加一致
- 减少对明确良性结节的不必要活检
- 适当监测中风险结节
- 及时识别真正需要活检的结节
- 患者与提供者之间更好的共同决策
系统局限性
尽管ACR TI-RADS提供了有价值的指导，患者应了解几个局限性：
该系统未包含TR0类别以指示正常甲状腺，也未在每个TR级别内包含子类别。委员会决定不采用某些其他组织使用的基于模式的方法，因为研究表明该方法无法分类3.4%的结节，其中18.2%为恶性。
该系统未纳入声弹性成像这一评估组织硬度的有前景技术，因为它在许多超声实验室中尚未广泛可用。
此外，任何先前的细针穿刺或乙醇消融史应告知您的放射科医生，因为这些操作可能导致随访超声上出现可疑表现，但并不代表实际癌症。
最重要的是，这些建议不应被解释为绝对标准。您的解读医生和转诊医生必须运用其专业判断于您的具体情况，考虑您的个体风险因素、焦虑水平、其他健康状况和偏好。
来源信息
原文标题： ACR甲状腺影像、报告与数据系统（TI-RADS）：ACR TI-RADS委员会白皮书
作者： Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
出版物： 美国放射学院杂志，2017;14:587-595
注： 这篇患者友好型文章基于同行评审的研究，旨在准确呈现原始科学内容，同时使其对受过教育的患者易于理解。