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机械瓣与生物瓣：如何选择最佳方案？
主动脉瓣置换术是挽救瓣膜病患者生命的重要手术。然而，在机械瓣与生物瓣（组织瓣）之间的选择尤为关键——尤其对老年患者而言。本次专家访谈中，国际知名心脏外科专家Jürgen Ennker医学博士将深入解析抗凝风险、患者年龄及手术技术的进步如何影响现代心脏外科的瓣膜选择策略。
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为何机械瓣存在长期风险
机械主动脉瓣虽可终身使用，但需严格依赖终身抗凝治疗。这对更容易发生跌倒、出血并发症及用药依从性差的老年患者构成显著风险。Ennker博士指出，若患者漏服药物或国际标准化比值（INR）出现波动，机械瓣可能形成血栓——这一紧急情况可引发卒中甚至死亡。
抗凝治疗的年并发症发生率约为0.7%至1%，十年累计风险可达7%-10%。正是基于这些数据，包括Ennker团队在内的许多心脏中心在过去20年间大幅减少了机械瓣的使用。
生物瓣在老年及年轻患者中的兴起
Ennker博士表示，其所在机构实践发生了显著转变——从二十年前90%植入机械瓣，转变为如今多数病例优先选择生物组织瓣。例如美敦力Freestyle等生物瓣，由猪或牛组织制成，无需抗凝治疗。
历史上，因耐久性有限，生物瓣仅用于70岁以上患者。但现代手术技术与再手术安全性的提升，现已允许对更年轻患者（甚至50多岁）实施植入。即便瓣膜在10-15年后失效，患者也已享受多年免于抗凝药物的生活——且再手术的安全性处于历史最高水平。
阿司匹林替代抗凝：更安全的方案
生物瓣受体通常仅需每日服用100毫克阿司匹林。这一低剂量阿司匹林已被广泛推荐用于50岁以上人群，以预防心脏病发作和卒中。其出血风险远低于机械瓣患者使用的华法林等抗凝药物。
组织瓣失效怎么办？
生物瓣可能在十年或更长时间后失效，但其失效过程通常呈渐进性且非紧急。瓣叶撕裂可能导致呼吸短促和心力衰竭症状，但患者有充足时间规划安全的择期再手术或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。
这为患者提供了灵活性：在70或75岁时，他们可选择二次手术或经导管介入治疗，而非从一开始就接受抗凝治疗。
帮助患者选择合适瓣膜
Ennker博士强调，患者必须在瓣膜选择过程中知情并积极参与。虽然机械瓣可能仍是部分年轻患者的选项，但组织瓣在安全性和生活质量方面具有明显优势。患者需权衡：
- 是否愿意终身每日服用抗凝药？
- 抑或接受10-15年后可能再手术的方案？
患者偏好、生活方式、年龄及风险特征共同指导最终选择——根据Ennker博士的经验，目前多数患者更倾向于生物瓣。
完整访谈记录
Anton Titov医学博士：机械瓣主动脉瓣置换术需依赖抗凝治疗。使用抗凝药物对老年人风险更高，因其跌倒概率较大。您研究过主动脉瓣置换术中机械瓣与组织瓣的风险。您的临床方案是怎样的？哪些因素影响您选择组织瓣或机械瓣？如何为患者（尤其是老年患者）选择最佳瓣膜类型？
Jürgen Ennker医学博士：是的，这是非常关键的一点。二十年前我们机构刚开始手术时，90%以上植入的是机械瓣。如今情况完全逆转。原因何在？抗凝治疗伴随出血、脑梗死、栓塞等风险。若患者服药不规律，可能发生心脏瓣膜血栓——这是紧急情况，因为瓣膜可能被阻塞，患者面临血栓栓塞风险。对于无法规范服药的患者，年并发症风险约为0.7%至1%，十年累计风险可达7%至10%。
这促使我们如今更倾向于使用生物主动脉瓣。例如美敦力Freestyle瓣等生物瓣无需口服抗凝药，这些患者仅需每日服用100毫克阿司匹林。阿司匹林也推荐用于50岁以上人群，属于相对低剂量用药。
Anton Titov医学博士：确实是非常低的剂量。事实上我自己也服用阿司匹林，因为已年过五十。《新英格兰医学杂志》的文章指出，服用阿司匹林有助于降低脑梗死和心肌梗死的发生率。
Jürgen Ennker医学博士：回到主动脉瓣的话题。以往生物瓣仅用于70岁以上患者，因为认为瓣膜耐久性应超过患者预期寿命，且医患双方对再手术存在顾虑。如今再手术风险已显著降低。例如，我们现在也为50岁患者植入生物主动脉瓣。若瓣膜在10或15年后失效，患者已享受10-15年免于口服抗凝药的生活且无任何问题。届时我们可根据医疗技术的发展灵活处理。对65岁患者而言，再手术不再像过去那样棘手。重复手术风险与首次手术相当，死亡率约1%-2%，至少低于3%。而患者因此避免了口服抗凝可能带来的数个百分点并发症风险。因此我们在年轻患者中也使用生物瓣，不再局限于70岁以上人群。
Anton Titov医学博士：生物瓣失效时会发生什么？多数情况下瓣叶会逐渐撕裂，患者出现心功能不全和呼吸短促。但这不属于心脏急症，无需因栓塞或血栓风险而紧急手术。本质上，组织瓣患者有更充裕的时间接受择期手术。
Jürgen Ennker医学博士：完全正确，关键在于患者可自主决策。
Anton Titov医学博士：患者若70或75岁，是否愿意接受再次心脏手术？或选择经导管主动脉瓣植入术？他们有更充分的考虑时间。看来在您实践中，组织瓣正真正赢得信任，猪/牛主动脉瓣在年轻患者中的适用指征正在不断拓宽。
Jürgen Ennker医学博士：是的，但也有文献认为机械瓣同样适用于年轻患者。因此我们应充分告知患者，由他们自主决定。
Anton Titov医学博士：是选择每日口服抗凝药？还是选择植入生物瓣后无需抗凝，静观其变？