本病例为一名47岁男性，最初表现为疲劳与肌肉酸痛，随后突发意识模糊及肾衰竭。医学检查证实存在严重横纹肌溶解、肺炎及多器官功能损伤。经全面评估，临床诊断为军团菌感染（军团病），推测感染源为其居住的改造厂房环境。此案例表明，环境暴露因素可能导致原本健康的个体发生重症疾病。
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突发意识模糊与肾衰竭：一例军团菌病的警示
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病例呈现：健康男性突发多系统功能异常
一名47岁既往体健的男性，因严重意识模糊和急性肾衰竭被送至麻省总医院。症状始于6天前，表现为进行性疲劳和肌痛。尽管自觉不适，患者仍在餐饮行业持续工作2日。
入院前4天，同事注意到其出现轻度意识模糊。至入院当日，认知障碍显著加重，表现为找词困难和构音障碍。急救人员到场后将其紧急送医。急诊科评估时，患者自述发热与气促，但因意识状态改变无法提供完整病史。
家属补充病史显示：患者长期服用人参提取物与牛蒡根补充剂，无常规处方用药史。居住于新英格兰地区改建的工厂公寓，偶有大麻吸食史，青少年时期曾吸烟，极少饮酒。家族史中姐姐患有多系统自身免疫性疾病（干燥综合征与线状体肌病）。
初步检查发现
体格检查显示：体温偏低（35.8°C），血压升高（142/78 mmHg），心动过速（114次/分），呼吸急促（30次/分）。室内空气下血氧饱和度96%。患者呈焦虑状态，应答迟缓，无法完成逆向星期序列背诵，执行复杂指令困难。
重点体征包括：双侧面部运动对称，颅神经功能完整，肌力与肌张力正常，感觉及反射无异常，无脑膜刺激征。黏膜湿润，颈软，心音规整，双肺呼吸音清，腹部无压痛，无水肿或皮疹。
实验室检测结果
实验室检查提示多系统功能损害：
- 血常规： 白细胞升高（13,270/μL，参考值4,500-11,000），中性粒细胞增多（12,560/μL），淋巴细胞减少（240/μL）
- 肾功能： 尿素氮显著升高（117 mg/dL，参考值8-25），肌酐升高（13.0 mg/dL，参考值0.6-1.5）
- 电解质： 低钠血症（125 mmol/L），高钾血症（6.0 mmol/L），低氯血症（75 mmol/L），低碳酸氢盐（9 mmol/L）
- 肌损伤标志物： 肌酸激酶急剧升高（28,581 U/L，参考值60-400），提示横纹肌溶解
- 肝功能： 天门冬氨酸转氨酶（418 U/L）与丙氨酸转氨酶（1,272 U/L）升高
- 炎症指标： C反应蛋白显著升高（220.4 mg/L，参考值0.0-8.0），血沉增快（69 mm/小时，参考值0-13）
- 其他： 铁蛋白升高（5,064 μg/L），D-二聚体＞10,000 ng/mL，乳酸2.3 mmol/L，乳酸脱氢酶1,334 U/L
尿液分析显示潜血（3+）、葡萄糖（1+）、蛋白（2+），镜检见红白细胞增多。毒理学筛查均为阴性。
影像学检查
胸部X线示右下肺野浸润影。头颅CT未见异常。胸腹盆CT显示右下肺实变伴邻近磨玻璃影，无淋巴结肿大。
入院3小时后病情进展：出现发热（38.2°C）、呼吸频率增至45次/分、氧饱和度降至89%（室内空气），需经鼻导管6L/min吸氧支持。
鉴别诊断：病因分析
医疗团队聚焦两大核心问题：无诱因的严重横纹肌溶解，以及伴有全身炎症反应的肺部实变。肾衰竭、代谢性酸中毒、肝损伤与意识模糊被视为继发性表现。
需鉴别的主要病因包括：
- 线状体肌病： 可排除，因此类遗传性疾病多表现为慢性进展而非急性发作
- 毒素或补充剂： 可能性低，因所用补充剂未见致横纹肌溶解报道，且毒筛阴性
- 炎症性肌病： 可能性低，因缺乏典型渐进性病程
- 感染性疾病： 呼吸道症状与全身炎症并存，高度提示此类病因
感染因素中，流感检测阴性可排除。HIV及曲霉菌等真菌感染依据不足。细菌性感染（特别是链球菌与军团菌）因同时具备肺炎、横纹肌溶解与神经症状的典型三联征，成为最可能病因。
患者居住的改建工厂建筑具有重要提示意义——军团菌常见于大型建筑的复杂水系统。
最终诊断：军团菌感染
医疗团队综合以下特征确诊军团菌病：
- 肺炎合并横纹肌溶解的组合在军团菌感染中更具特异性
- 意识模糊等神经精神症状是该病的典型表现
- 低钠血症、炎症标志物升高与肝酶异常符合该病实验室特征
- 改建工厂居住史提供流行病学支持
军团菌尿抗原检测阳性最终确认诊断。
实验室检测详解
嗜肺军团菌为革兰氏阴性菌，常见于淡水环境，尤易在20-42°C的温水系统（如冷却塔、管道系统）中繁殖。感染主要通过吸入含菌气溶胶实现。
本例推测感染源为改建公寓的通风系统。患者虽无典型高危因素（如高龄、吸烟或免疫抑制），但严重病情提示高剂量病原体暴露。
诊断主要依靠尿抗原检测（检测细菌特异性蛋白）与特殊培养。尿抗原检测具有快速、敏感且抗生素治疗后仍可持续阳性的优势。
临床启示
本病例提示以下要点：
- 军团菌病可累及健康人群，表现为非典型肺炎伴神经症状与横纹肌溶解
- 建筑水系统污染可能造成严重感染
- 早期识别与规范抗生素治疗对预后至关重要
- 出现持续疲劳、肌痛、意识模糊伴呼吸道症状需及时就医
治疗需选用覆盖军团菌的抗生素（如大环内酯类或氟喹诺酮类）。本例初始采用头孢曲松联合阿奇霉素的经验性治疗。
预防重点在于规范维护大型建筑水系统（定期清洁与温度控制）。高龄、吸烟及免疫抑制人群需特别注意防护。
信息来源
原文标题： 病例29-2024：一名47岁男性伴意识模糊与肾衰竭
作者： Sachin J. Shah（医学博士、公共卫生硕士）、Melissa C. Price（医学博士）、Sanjat Kanjilal（医学博士、公共卫生硕士）
来源： 《新英格兰医学杂志》，2024年9月19日
DOI： 10.1056/NEJMcpc2402492
本文基于麻省总医院病例报告的同行评审研究进行患者友好型改编。