代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）在全球成年人中的患病率高达38%，显著增加肝硬化、肝癌、心脏病、糖尿病及肾脏疾病的风险。瑞美替罗姆和司美格鲁肽等新型疗法在治疗这一与代谢健康密切相关的疾病方面展现出潜力。具有多重代谢风险因素的患者并发症风险更高，因此早期检测和综合治疗至关重要。
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认识代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）：患者全面指南
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引言：什么是MASLD？
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）标志着医学界对脂肪肝认知和诊断方式的重大演进。该病最初于1980年被描述为“非酒精性脂肪性肝炎（NASH）”，如今更名以更准确反映其与代谢健康的紧密关联。
MASLD指在无明显酒精摄入或其他已知肝脂肪诱因的情况下，肝脏中出现过量脂肪堆积，并伴随至少一项代谢异常。疾病谱系从单纯脂肪堆积进展至炎症（称为代谢功能障碍相关脂肪性肝炎，MASH），并可进一步发展为瘢痕形成（纤维化）、肝硬化，最终导致肝癌。
认识到代谢功能障碍驱动肝病发生与发展，促使医疗提供者调整诊疗策略。随着无创检测技术的改进及针对代谢通路的新药研发，如今已显著降低这一复杂疾病长期影响的可能性。
全球负担与健康影响
MASLD已成为全球最常见的慢性肝病，影响约38%的成年人口。虽然仅少数患者会进展为严重肝脏并发症，但庞大的患病人数给全球医疗系统带来沉重负担。
特定人群患病率更高。一项涵盖约180万2型糖尿病患者的156项研究综合分析显示，65%的患者患有MASLD（95%置信区间：62-68%），32%患有MASH（95%置信区间：17-51%）。这些数据凸显代谢健康与肝病之间的紧密联系。
过去三十年间，MASLD全球负担急剧增加。伤残调整寿命年（DALY）指标——结合因早逝损失的生命年数和残疾生存年数——从1990年的169万增至2021年的367万，增长2.2倍。中国和印度增幅最大，疾病负担在中等社会经济发展水平时达到峰值。
主要健康风险与并发症
MASLD显著增加除肝脏问题外的多种严重健康风险。心血管疾病是MASLD患者的主要死因，其致命和非致命心血管事件风险比无肝病者高出1.5倍。
该病还大幅升高糖尿病风险。MASLD使新发2型糖尿病风险总体提高2.2倍，晚期肝病患者中风险提高3.4倍。其他重大健康风险包括：
- 心力衰竭：风险增加1.5倍
- 心房颤动：风险增加1.2倍
- 慢性肾脏病（3期及以上）：风险增加1.5倍
- 特定肝外癌症：风险增加1.5倍，尤其是胃肠道癌症
- 肝硬化或肝细胞癌：风险增加2-10倍，取决于疾病严重程度
即使排除传统风险因素，这些风险依然存在，表明MASLD本身独立贡献于这些严重健康结局。
MASLD的诊断方法
MASLD诊断需满足两个条件：肝脂肪变性证据加上至少五项代谢综合征特征之一，且无显著酒精摄入或其他继发性肝脂肪成因。代谢标准包括：
- 体重指数（BMI）≥25（亚洲人≥23）或腰围增加
- 空腹血糖≥5.6 mmol/L、已确诊2型糖尿病或使用降糖药物
- 血压≥130/85 mm Hg或使用降压药物
- 血浆甘油三酯≥1.70 mmol/L或使用降甘油三酯药物
- 高密度脂蛋白胆固醇降低（男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L）或使用调脂药物
医疗提供者采用阶梯式方法识别肝并发症高风险患者。流程通常始于计算纤维化-4（FIB-4）指数评分，该评分利用年龄、肝酶水平和血小板计数评估纤维化风险：
- 低风险：FIB-4评分<1.30（约50-70%受试患者）
- 不确定风险：FIB-4评分1.30-2.67（约20-40%患者）
- 高风险：FIB-4评分>2.67（约5-10%患者）
高FIB-4评分患者通常需转诊至肝病专科医生并进行额外检测，如振动控制瞬时弹性成像（测量肝脏硬度）或增强肝纤维化测试。
疾病进展与自然史
约30%的MASLD患者遵循可预测的进展模式。疾病从孤立脂肪堆积（脂肪变性）开始，经炎症（MASH）进展至不同阶段的纤维化：
纤维化严重程度按五级划分：F0（无纤维化）、F1（轻度纤维化）、F2（显著纤维化）、F3（进展期纤维化）和F4（肝硬化）。临床显著纤维化（F2期及以上）的存在强烈预测总体死亡率和肝脏相关并发症。
个体间进展时间差异显著： - 从早期疾病到肝硬化：F0/F1需30-35年，F2需19-20年，F3需5-6年 - 年进展率：脂肪变性至MASH为5%/年，至进展期纤维化为2-18%/年，至肝硬化为1-10%/年 - 肝细胞癌发生：肝硬化患者为0.5-2.5%/年，非肝硬化MASLD患者为0.01-0.2%/年
重要的是，肝纤维化可逆且与预后改善相关，凸显早期干预和治疗的重要性。
病因与风险因素
MASLD的发生和进展源于多因素复杂相互作用。主要驱动因素包括：
代谢因素：胰岛素抵抗、肥胖（尤其是内脏脂肪堆积）、2型糖尿病和高血压是最强的代谢驱动因素。共存代谢异常数量与MASLD严重程度直接相关，其中2型糖尿病是最重要的个体因素。
遗传因素：遗传性约占MASLD变异性的50%。特定基因变异，尤其是PNPLA3和TM6SF2基因，显著增加脂肪堆积、炎症和纤维化进展风险。
激素因素：原发性甲状腺功能减退增加MASLD风险，而雌激素似乎具有保护作用。这解释了疾病患病率和进展中的部分性别差异。
饮食与生活方式因素：高果糖摄入、饱和及反式脂肪以及酒精摄入（即使低于传统“显著”水平）促进疾病发生。相反，地中海式饮食模式具有保护作用。
其他因素：肠道微生物组组成、表观遗传因素和某些药物也影响MASLD的发生与进展。
当前治疗策略
MASLD治疗需要综合处理肝脏健康和代谢功能。当前策略包括：
生活方式干预：通过饮食和运动减重仍是基础。即使适度减重（体重的5-10%）也能显著改善肝脏脂肪含量、炎症和纤维化。
代谢药物：基于肠促胰岛素的疗法，特别是GLP-1受体激动剂如司美格鲁肽（每周2.4 mg剂量），在治疗MASLD及相关代谢并发症方面展现出前景。这些药物针对疾病过程的多个方面。
肝脏导向药物治疗：2024年3月，resmetirom成为首个获FDA有条件批准用于非肝硬化MASH伴中度至进展期纤维化的药物。这种甲状腺激素受体β选择性激动剂直接靶向肝脏脂肪代谢，并显示出对肝脏健康和血脂谱的益处。
减重手术：对于严重肥胖患者，代谢手术可通过显著减重和代谢改善大幅优化MASLD结局。
治疗决策应基于纤维化风险评估、代谢合并症和患者偏好个体化制定。定期监测和再评估是长期管理的关键组成部分。
患者建议
基于现有证据，MASLD患者或有患病风险者应：
- 定期进行代谢健康评估包括肝酶检测，尤其如果您患有2型糖尿病、肥胖或多种代谢风险因素
- 与医疗提供者讨论FIB-4评分以确定您的肝纤维化风险及适当监测频率
- 实施生活方式调整专注于体重管理、地中海式营养和定期体育活动
- 全面管理所有代谢风险因素通过综合控制血糖、血压和胆固醇水平
- 考虑新兴治疗选项如果您确诊MASH伴显著纤维化，包括与专科医生讨论新药
- 保持定期随访因为MASLD需要持续管理和监测肝脏及肝外并发症
早期干预为预防疾病进展和降低严重肝脏及心血管并发症风险提供了最佳机会。
局限性与未来研究
尽管在理解MASLD方面取得了显著进展，仍存在若干重要局限性和研究需求：
全球MASLD负担估计的准确性需进一步完善，特别是在不同人群和医疗系统中。需要更多研究来理解社会、经济和地理因素如何影响疾病患病率和进展。
MASLD与心血管疾病风险之间的关系虽已确立，但可能受影响脂蛋白代谢的遗传因素调节。需进一步研究以确定哪些患者面临最高的心血管风险，以及如何最好地保护他们。
针对如瑞美替罗等新型药物疗法的长期结局数据仍在不断涌现。尽管短期结果令人鼓舞，但需通过额外研究确认这些治疗能在长期内减少主要不良肝脏结局。
更精确地识别进展风险最高患者的方法，有助于将干预措施精准应用于获益最大的人群。目前正在持续研究改进生物标志物、影像学技术和遗传风险分层工具。
最后，更好地理解如何整合肝脏导向和代谢聚焦的治疗，对于制定全面应对MASLD多系统性质的诊疗策略至关重要。
来源信息
原文标题：代谢功能障碍相关脂肪性肝病
作者：Giovanni Targher医学博士、Luca Valenti医学博士、Christopher D. Byrne医学学士
出版物：《新英格兰医学杂志》，2025年；393卷：683-98页
数字对象标识符：10.1056/NEJMra2412865
本篇患者友好型文章基于经过同行评审的研究，旨在准确呈现原始科学内容的同时，让受过教育的患者也能理解。所有数值数据、统计资料和研究发现均保留自原始出版物。