新辅助治疗是在乳腺癌手术前实施的全身性系统性治疗，其目的在于缩小肿瘤体积并评估治疗反应。本综合指南将详细说明该治疗如何帮助实现更小范围的手术切除、依据肿瘤反应提供关键预后信息，并协助制定个体化的术后治疗方案。尽管与术后辅助治疗相比，新辅助治疗并不能提高患者的总生存率，但它能显著提升保乳手术的成功率，并以更低并发症风险的方式处理腋窝淋巴结。
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乳腺癌新辅助治疗全面患者指南
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新辅助治疗简介
新辅助治疗是指在乳腺癌手术前进行的全身性治疗。通常采用化疗，近年来也逐渐关注对特定患者使用新辅助内分泌治疗。最初主要用于局部晚期癌症，现已扩展到许多可手术乳腺癌患者的治疗选择中。
这种治疗顺序的核心目的是在手术前系统性地控制癌症。通过术前治疗，医生可以评估癌症对治疗的反应，为后续治疗方案提供重要参考。本文讨论的治疗方法遵循美国癌症联合委员会（AJCC）第八版分期手册的解剖分期系统。
治疗目标
所有非转移性浸润性乳腺癌的全身治疗都旨在降低远处复发风险，而术前治疗还有几个特定目的。主要目标包括缩小肿瘤体积（降期）以及获取指导后续治疗决策的关键信息。
肿瘤降期可能减少乳房和腋窝手术范围，这意味着更多患者可以选择保乳手术而非乳房切除术，从而改善美容效果，并降低术后淋巴水肿等并发症风险。研究显示，与辅助治疗相比，新辅助化疗使保乳治疗率从49%提高到65%。
新辅助治疗还能让医生评估全身治疗的效果。治疗后残留的浸润性癌及其范围强烈预示复发风险，特别是三阴性乳腺癌（TNBC）和人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌。此外，这种方法为研究人员提供了获取肿瘤标本和血液样本的机会，有助于识别治疗反应或耐药性的生物标志物。
尽管早期希望新辅助治疗能通过更早开始全身治疗改善总生存期，但随机试验表明，无论治疗在术前还是术后进行，死亡率相当。一项对1983-2002年间10项试验共4,756名女性的主要分析发现，15年远处复发率（两组均为38%）和乳腺癌死亡率（两组均为34%）完全一致。
医学术语解读
本讨论在治疗决策中同时使用临床和病理分期。关键术语包括：
- 新辅助治疗后病理分期采用"y"标识（ycTN表示临床分期，ypTN或ypTNM表示病理分期）
- 病理学完全缓解（pCR）要求乳房和取样腋窝淋巴结均无残留浸润性病灶（ypT0/is ypN0）
- 对于无残留浸润性癌的患者，残留原位癌不影响远处复发风险
患者筛选标准
外科与肿瘤内科医生共同讨论确定哪些患者可能受益于新辅助治疗至关重要。潜在候选者包括：
- 局部晚期乳腺癌患者（III期疾病，T3或T4病变）——这些癌症通常不适合直接切除，且高远处复发风险需要全身治疗
- 选择性早期乳腺癌患者（I或II期）——当因肿瘤与乳房比例过高或肿瘤位置导致美容效果不佳而无法进行保乳手术时适用
- 三阴性或HER2阳性癌症患者——即使较小（T1c）的癌症也可能受益，特别是残留病灶识别可指导额外治疗时
- 有限临床淋巴结阳性患者（cN1）——新辅助治疗可降低腋窝淋巴结分期，可能避免广泛淋巴结清扫
- 暂时性手术禁忌患者——如妊娠期确诊女性或需要短期抗凝治疗者
新辅助治疗在激素受体阳性、HER2阴性癌症中的作用尚不明确。虽然化疗在这些病例中很少产生病理学完全缓解（通常低于10-15%），但常能诱导足够肿瘤缩小以实现保乳而非乳房切除术。
治疗前评估流程
开始新辅助治疗前，医生需进行全面评估以确认病理学并记录疾病范围：
肿瘤评估需要组织病理学确认和受体状态评估（雌激素受体、孕激素受体和HER2）。诊断性活检期间应在肿瘤处放置不透X线夹子，为后续手术指导和病理评估标记位置。
影像学检查记录治疗前疾病范围。超声通常足以测量肿瘤大小，但乳腺MRI有助于评估多灶性/多中心性疾病，特别是致密乳腺组织患者。临床I/II期疾病通常无需常规CT、骨扫描或PET/CT，但III期疾病或炎性乳腺癌需进行这些检查。
淋巴结评估包括所有新诊断患者的腋窝体格检查。可触及淋巴结需超声引导细针穿刺（FNA）或空芯针活检（CNB）确认病理受累。不可触及淋巴结需常规腋窝超声检查。超声可疑淋巴结需进行FNA或CNB，FNA假阴性率为20-25%，CNB略低。
对于活检证实受累的淋巴结，医生倾向于放置不透X线夹子或标记物以便新辅助治疗后识别。前瞻性研究表明，治疗后前哨淋巴结活检中切除标记淋巴结可使假阴性率从10.1%降至1.4%。
新辅助治疗方案
化疗仍是大多数患者的标准新辅助方法，包括局部晚期激素受体阳性患者。然而，内分泌治疗可能适用于特定激素受体阳性患者。
治疗方案选择取决于癌症亚型：
- HER2阴性癌症接受根据个体情况定制的新辅助化疗方案
- HER2阳性癌症在接受全部或部分化疗的同时接受HER2靶向药物
激素受体阳性患者选择化疗还是内分泌新辅助治疗取决于多种因素，包括患者年龄、合并症、临床分期、肿瘤分级、激素受体表达强度以及Ki-67等增殖指数或基因表达检测结果。
治疗后评估与处理
确定性手术应在患者从治疗毒性中恢复后尽快进行，通常在新辅助治疗结束后3-6周内。治疗后评估包括体格检查和采用最能显示初始疾病范围的影像学检查。
由于肿瘤反应模式多变，体格检查、影像学（乳腺X线摄影、超声或MRI）与最终病理分析之间的肿瘤测量相关性有限。这些模式包括从围绕核心的对称性缩小到尽管存在持续微观癌灶但表现为完全消退。
对于明确禁忌保乳治疗或无论是否符合条件均选择乳房切除术的患者，可能无需重复乳腺影像学检查。PET扫描对新辅助治疗后常规残留疾病评估不够敏感。
腋窝区域处理
新辅助治疗后腋窝处理取决于治疗前淋巴结状态、活检结果和治疗后临床淋巴结状态：
治疗前临床阴性腋窝：治疗前或期间无淋巴结受累证据的患者应接受治疗后前哨淋巴结活检（SLNB）。对16项研究（1,456名女性）的荟萃分析显示，该人群前哨淋巴结识别率达96%，假阴性率为6%。
SLNB通常与乳房手术同时进行。患者应知悉，若术中分析显示取样淋巴结存在持续疾病，可能在同一手术中进行腋窝淋巴结清扫（ALND）。
- 若治疗后SLNB阴性（ypN0），则无需进一步腋窝治疗
- 若治疗后SLNB阳性（ypN+），通常建议进行腋窝淋巴结清扫
特殊注意事项
治疗前接受SLNB的患者：虽然通常不鼓励，但若新辅助治疗前进行了前哨淋巴结活检，结果将影响治疗后处理。治疗前切除阳性前哨淋巴结意味着无法完全评估腋窝反应，因为淋巴结已被移除。
反应不佳或进展：新辅助治疗期间显示反应不佳或疾病进展的患者需要个体化管理方案，可能包括更换化疗方案或直接进行手术。
COVID-19大流行考量：大流行期间可能调整治疗方案，以平衡癌症治疗需求与感染风险防控。
患者临床意义
新辅助治疗为乳腺癌患者提供若干潜在益处：
- 提高保乳手术率：研究表明，与辅助化疗相比，新辅助化疗可将保乳治疗率从49%提升至65%
- 减少腋窝手术并发症：将临床淋巴结阳性患者转为病理淋巴结阴性状态后，可能只需进行前哨淋巴结活检而非全腋窝清扫，从而降低淋巴水肿风险
- 个体化治疗指导：对新辅助治疗的反应提供有价值的预后信息，有助于调整后续治疗方案
- 更早开始全身治疗：尽早处理潜在的微转移病灶
但患者需知，新辅助治疗会轻微增加局部复发风险（15年局部复发率为21.4%，而辅助治疗为15.9%），这主要与保乳手术应用增加有关。
研究局限性
解读新辅助治疗数据时需考虑以下局限：
- 多数引用的研究采用旧版分期系统定义患者人群
- 个体患者数据荟萃分析包含1983-2002年启动的试验，早于当前许多治疗进展
- 腋窝淋巴结评估方法的假阴性率：细针穿刺（FNA）为20-25%，空芯针活检（CNB）略低
- 由于肿瘤反应模式存在差异，影像学测量与病理结果的相关性一般
- 进一步比较新辅助与辅助治疗对总生存期影响的随机试验可能难以实施
来源信息
原文标题：乳腺癌新辅助治疗的基本原则
作者：William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
章节编辑：Harold J Burstein, MD, PhD
副编辑：Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD（陈文亮 医学博士、哲学博士）
文献回顾更新至：2021年2月
主题最后更新日期：2021年2月10日
这篇患者友好型文章基于UpToDate（循证临床决策支持资源）的同行评审研究。内容不可替代医疗建议、诊断或治疗。始终就任何医疗问题或状况咨询您的医生。