老年患者二尖瓣反流的最佳治疗方案选择

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• 年龄与手术决策
• 经导管二尖瓣修复的优势
• 共同决策流程
• 修复失败后的外科备用方案
• 预测治疗成功的因素
• 不断发展的器械技术
• 完整文字记录

年龄与手术决策

Francesco Maisano 医学博士强调，实际年龄本身不应成为选择二尖瓣反流治疗方案的决定性因素。他指出，生理年龄和整体健康状况比出生日期更为关键。对于较年轻的患者，尤其是60岁以下患有退行性二尖瓣病变者，Maisano 博士强烈推荐外科修复手术。

现代外科技术可实现几乎无痕的切口和全面的瓣膜修复。外科医生能够同时处理二尖瓣叶和瓣环，并在必要时一并治疗并发的三尖瓣问题或心房颤动。Anton Titov 医学博士与心脏外科专家 Francesco Maisano 医学博士共同探讨了这些细致的临床考量。

经导管二尖瓣修复的优势

Francesco Maisano 医学博士指出，对于合适的患者，经导管二尖瓣修复术具有显著优势。这种微创手术使患者能在几天内而非几周后出院，快速恢复对可能难以承受长期住院的老年患者尤其宝贵。

Maisano 博士表示，经导管方法对大多数患者效果良好，特别适合70岁以上人群，即使他们没有明显合并症。血管内入路造成的生理创伤较小，使其更适用于可能无法耐受开胸手术的老年患者。

共同决策流程

Francesco Maisano 医学博士强调，对60至70岁中间年龄段的患者应采取协作决策模式。他会与患者详细讨论外科和经导管两种方案的利弊，确保患者全面了解所有治疗选择。

患者偏好在最终治疗方案选择中至关重要，尤其是当患者强烈排斥开胸手术时。Maisano 博士在尊重患者个人价值观和手术顾虑的同时，引导他们完成这一复杂决策。Anton Titov 医学博士促进了这场以患者为中心的护理讨论。

修复失败后的外科备用方案

Francesco Maisano 医学博士在选择经导管修复时会明确沟通应急预案。他坦诚告知患者，如果对缘对接修复失败，可能需要在几周内进行外科干预。这种做法有助于管理患者预期，并为所有可能的结果做好准备。

与常见误解不同，Maisano 博士确认，除非发生瓣膜结构破坏，经导管手术失败后仍可进行外科修复。及时的外科干预通常能成功矫正二尖瓣问题。时机非常关键——等待六个月会让愈合过程增加后续手术的复杂性。

预测治疗成功的因素

Francesco Maisano 医学博士讨论了不断演变的经导管二尖瓣修复成功率预测标准。2005年制定的 EVEREST 标准至今仍具参考价值，重点关注有利于良好预后的特定瓣膜特征。理想候选者通常具有狭窄、单一、中央的病变，且瓣叶间隙极小。

某些解剖特征会增加经导管方法的风险。双叶二尖瓣病变伴多束反流束的患者使用现有器械往往效果不佳。深瓣叶裂隙和伴有薄瓣叶的钙化瓣环也属于挑战性场景，可能需要替代治疗策略。

不断发展的器械技术

Francesco Maisano 医学博士强调了经导管二尖瓣修复技术的快速发展。自早期单一尺寸的 MitraClip 器械以来，该领域已显著扩展。如今医生可从四种不同尺寸的夹子中选择，包括针对不同解剖结构的更大和更长选项。

PASCAL 器械代表了另一项技术创新，采用带额外填充部件的扣合机制。Maisano 博士预计器械将持续发展，包括亚洲市场涌现的新技术。这些进步不断重塑二尖瓣反流的患者选择标准和治疗效果。

完整文字记录

Anton Titov 医学博士： 经导管治疗二尖瓣反流已被证实有效。这是治疗二尖瓣脱垂的微创方法。经皮导管心脏瓣膜治疗对可能无法耐受开胸手术的患者尤为重要。对于高龄患者，您如何根据年龄和功能状态选择适合经导管治疗的人选？

Francesco Maisano 医学博士： 年龄不是唯一标准。年龄首先是相对的，分为生理年龄和实际年龄。因此年龄不是决策的主要依据，但在考虑时确实需要权衡多种因素。

对于较年轻患者——这在退行性二尖瓣反流和 Barlow 二尖瓣病变中常见——60岁以下者，我不会轻易建议血管内修复。我知道在这些情况下，外科方法更优。如今我们采用乳晕周围或乳腺下切口，疤痕几乎看不见。

我们实施的手术同时修复二尖瓣叶和瓣环。如需治疗三尖瓣，可同步进行。这是完整的解决方案，甚至可一并治疗心房颤动。

当患者超过60或65岁，特别是70岁以上时，我开始权衡。即使患者没有合并症，我也会谨慎考虑。决策并不简单。

经导管二尖瓣修复的优势在于患者术后几天内即可回家。结果相当不错，我们大多数患者都取得了良好效果。因此对高龄患者，我毫不犹豫地推荐血管内修复。

对非常年轻的患者，我推荐外科修复。对于中间情况，我与患者共同决策。我会说明两种程序的优缺点，引导他们完成决策过程，最终共同做出决定。

我实践中的基本原则是：如果为65岁确实不愿接受开胸手术的患者选择血管内修复，我会与患者深入沟通，说明手术可能更优。但若患者不想接受外科修复，或因合并症存在顾虑，我会明确告知：我们进行血管内对缘对接修复，如果无效，患者可能需要在几周内接受手术。这样我们仍能修复二尖瓣，这方面也由我负责。

我知道二尖瓣可以修复，因为存在一种误解：MitraClip 术后无法通过外科修复。除非二尖瓣结构破坏或等待六个月让愈合过程完成，否则这种观点不正确。

如果立即开胸，在大多数情况下会发现经导管效果不佳。遇到这些经导管修复失败的患者，需要及时手术。

Anton Titov 医学博士： 那么，哪些因素可以预测经导管方法治疗二尖瓣反流的成功或失败？

Francesco Maisano 医学博士： 这也是个移动靶标，因为我们从2005年的 EVEREST 标准开始。这些标准至今仍然有效，包括狭窄病变、单一病变、中央病变，瓣叶间隙不大。这是理想条件。

存在若干亚类和细节。在实践中，确实能发现预测手术成败的精细特征。如今我们更新了二尖瓣修复的患者选择算法。

但就在几个月前，我们的器械组合还在不断改进。因此我们仍在学习。制定 EVEREST 标准时，只有单一尺寸的二尖瓣修复夹。现在我们有四种尺寸的 MitraClip，还有更大更长的型号。

我们还有 PASCAL，这是另一种经导管修复器械，采用夹扣加中间填充物的设计。因此器械选择更多样。很快还会有来自亚洲的新器械。

如今很难对心脏瓣膜修复方法做出最终定论。我认为这在很大程度上取决于操作者的专业经验。我基本能识别高风险患者。

我认为有些患者确实需要讨论开胸手术。例如双叶二尖瓣病变伴多束反流束的患者，使用 MitraClip 并不总能取得良好效果。

当瓣膜存在深裂隙时，我们可通过血管内治疗，但有时这些患者仍会存在问题。钙化瓣环伴非常薄的瓣叶也可能是另一个风险因素。

因此对某些患者我会谨慎行事，或至少告知可能效果欠佳。除此之外，我必须说几乎所有患者都能用这些经导管技术治疗。如果没有钙化，在大多数情况下我们可通过经导管修复改善二尖瓣反流。